上海市城乡居民基本医疗保险办法

对象范围

上海搭建了统一的参保平台，破除城乡户籍限制，未参加上海职工医保等其他基本医疗保险的上海市民，不再区分城镇户籍和农村户籍，均可以参加城乡居民医保。

筹资标准

《办法》明确，将继续加大财政补助力度，提高了对城乡居民医保的总体筹资标准，特别是加大了对农村居民的补助水平，从原来的人均筹资不足2000元提高到3000元以上，与城镇居民保持一致。

同时统一了城镇居民和农村居民的个人缴费标准（详情见表1）。为确保广大农村居民应保尽保，各区县政府及村集体经济将对农村居民个人缴费给予适当补贴。对城乡居民中的“低保”对象、重残人员以及高龄老人，政府相关部门也对他们的个人缴费部分给予统一的补助。

待遇水平

农村居民住院费用将不再设最高支付限额，原来新农合住院费用一旦超过12万元，就不能再结算医药费，而实行城乡统筹后，超过12万元的住院费用还可以按照规定比例结算。

农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特别是三级医院的医保支付比例比原来提高10％－20％，农村居民进城到大医院看病的负担减轻。

对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，规定可由大病保险资金按规定再报销50％。通过以上调整，与原来相比，农村居民与城镇居民政策范围内住院费用的实际报销水平都超过了75％。

在门诊方面，农村居民取消了原5000元的封顶线，不设最高支付限额，城镇居民一、二级医院的医保支付比例提高了5%，19-59岁城镇居民的门诊起付标准从原来的1000元下调到500元，降低了500元。同时，《办法》规定，城乡居民在村卫生室就医，不再设起付线，医保直接按80%的比例支付。与目前相比，无论是城镇居民还是农村居民，门诊费用负担均有所减轻（详情见表2）。

经办服务

2016年起，上海农村居民也将实现持卡就医、实时结算，农村居民通过转诊到二、三级医院就医将不再垫付医疗费。全市1300多家村卫生室全部纳入医保结算，村民们可以足不出村就近就医。同时，开通村卫生室执业医生的转诊通道，方便农村居民办理转诊手续。

在开展2016年度城乡居民医保登记参保受理工作之际，市医保部门希望符合条件的居民在规定期限内及时办理登记参保手续，逾期参保将设置3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。

办法全文

一、原新农合人员

2016年起，原新型农村合作医疗制度将于原本市城镇居民基本医疗保险制度合并。我镇原新农合参保人员可以自愿选择参加本市城乡居民医保。

1.缴费标准：城乡居保的个人缴费是按年龄段划分，分为19-69岁和70岁及以上两档标准，分别是360元和340元。

2.门诊医疗待遇与镇保门急诊统筹的待遇一致，取消原有的门急诊5000的封顶线，不设最高支付限额。

3.住院医疗待遇：增设起付线，一级医院50元/次，二级100元/次，三级300元/次。超过起付标准以上的报销比例分为59岁以下参保人员一级80%、二级75%、三级60%，60岁及以上人员一级90%、二级80%、三级70%。

4.就医管理：参加城乡居保的参保人员应当按规定在社区卫生中心(或一级医疗机构)持卡就医、结算。因病情需要转往本市二、三级医疗机构门诊就医的，应由社区卫生中心(或一级医疗机构)开具转院单，转至二、三级定点医疗机构就医，持卡结算。[1]

二、镇保人员

缴费标准不变，医疗待遇稍有调整。59岁及以下人员的起付线从1000元降为500元。全体参保人员的一级、二级医院报销比例分别从65%，55%提高至70%和60%，增设村卫生室。参保人员在村卫生室发生的医疗费用，不计入起付标准，报销比例为80%。[1]

三、居保人员

1.缴费标准：18岁及以下人员的个人缴费从90元调整至100元，其他年龄段不变。

2.医疗待遇：59岁及以下人员的起付线从1000元降为500元。全体参保人员的一级、二级医院报销比例分别从65%，55%提高至70%和60%，增设村卫生室。参保人员在村卫生室发生的医疗费用，不计入起付标准，报销比例为80%。59岁以下人员的二级医院住院报销比例从70%提高至75%。

关于参保登记工作，2016年度城乡居民医保集中登记缴费地时间是2015年10月26日起至2015年12月25日止。(1)原新农合人员：选择参加城乡居保的原新农合人员，全部委托村、居工作人员上门登记参保，征收保费。(2)镇保人员：到邻近的街道(镇)医保服务点办理，带好身份证、户口本、社保卡(或医保卡)及相关费用。(3)居保人员：因各类参保对象需提供的资料各不相同，具体所需资料可拨打医保咨询电话962218或者朱家角镇社保中心医保点59240462问询。[1]​