伊春市森工系统城镇职工基本医疗保险实施办法

来源：360百科

基本信息

一、覆盖范围和统筹层次

伊春林业管理局所属国有森工企业职工及退休人员(包括混岗集体和知青);已与企业解除劳动关系(享受养老保险待遇)国有森工企业一次性安置退休人员。

已与企业解除劳动关系的国有森工企业一次性安置未退休人员，可参加城镇居民基本医疗保险，退休后自愿选择参加城镇职工(享受养老保险待遇)或城镇居民基本医疗保险。

国有森工企业参加基本医疗保险的职工，统一缴费基数和比例，统一核销标准，统一征缴，统一规范操作程序。[1]

二、医疗保险费的筹集管理

缴费基数和比例。基本医疗保险费由国家天保补助、企业自筹和职工个人缴纳三部分组成。缴费基数以森工企业上年度平均工资为基数，根据工资水平变化每年调整一次。单位缴费比例6%，个人缴费比例2%。退休人员基本医疗保险个人不缴费，由企业缴纳6%，进入个人账户2%。

离休人员标准为5000元/人年，其中企业承担1000元/人年，天保补助资金4000元/人年。超支部分由企业承担。

按收支两条线和先缴后补的原则，企业按征缴计划足额缴费后，市医保局下拨天保补助资金。

基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则等，严格执行《社会保险费征缴暂行条例》，基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

三、建立医疗保险统筹基金和个人账户

基本医疗保险基金由统筹账户和个人账户构成。

统筹基金由企业缴纳医疗保险费扣除划入个人账户的剩余部分和天保补助资金构成。

在职职工个人账户由个人缴纳的2%和企业缴纳的医疗保险费按规定划入个人账户部分构成;退休人员个人账户由企业缴纳的医疗保险费按规定划入构成。

基本医疗保险费除个人缴纳的2%划入个人账户外，按45岁以下(含45岁)和45岁以上两个年龄段，以单位缴费基数为计算基数，分别以0.6%和0.8%不同比例划入个人账户。退休人员的个人账户按2%比例划入。

职工的年龄确定，以上年度12月31日年龄计算值为准，年初一次性核定。当年个人账户划入比例不做变动，在下一年度核定时统一调整。

个人账户本金和利息归个人所有，可以转移、结转使用和继承。职工工作变动时，凭有关证明到社会医疗保险经办机构办理医疗保险转移或注销手续。

职工调离本单位或本地区，凭调转证明到社会医疗保险经办机构办理注销、转移手续，结余的个人账户资金可随同转移或一次性发给职工本人。办理手续时应核对其医疗保险费的缴纳情况，凡有欠缴、漏缴医疗保险费的，应由原用人单位缴清。

因辞职、辞退、除名、劳改、劳教、自动离职、入伍参军等原因，职工与用人单位终止或解除劳动关系时，由用人单位在劳动关系终止或解除劳动关系生效后5个工作日内到社会医疗保险经办机构办理备案手续，经办机构要为其保留医保关系到下一个缴费期，注销后个人账户的结余资金一次性发给本人。

职工死亡后，其个人账户结余资金可按《继承法》的有关规定继承。

四、就诊管理

参保人员持统一制发的《社会保障卡》就医。

参保职工就诊实行处方限量制度:门诊处方实行限额管理，门诊用药量为急诊3日量，慢性病7日量，出院病人带药量不超过7日量，不得带针剂。就诊职工在所开药品使用期内，不得重复就诊、重复开药。参保职工也可持定点医疗机构医师开具的处方到定点药店购药。凡超时超量或与病情不相符合的药品费用，医疗保险基金不予支付。

定点医疗机构要在患者出院证上准确填写疗效情况，杜绝重复住院、冒名顶替、挂床住院。要严格执行特殊检查、特殊治疗、转诊转院申请、药品管理范围等项管理制度，为参保职工提供高质量的医疗服务。要将所开的药品及所做的各项检查治疗，记录在病人门诊病历及住院医嘱上。

参保人员确需转往外地确诊治疗的，须由统筹地区定点医疗机构提出转院申请，经当地医疗保险经办机构同意逐级转诊治疗。

参保人员因紧急抢救治疗在非定点医疗机构住院的，要在3日内报告，病情严重的，在7日内报告。由参保人员所在单位持报告单到医保经办机构备案，不备案的，医疗费不予核销。参保人员病情稳定后，要及时转入定点医疗机构治疗。

五、医疗保险基金的支付

基本医疗保险(统筹基金、个人账户基金)、离休人员医疗保险待遇的支付，按照各自支付范围，分别管理，分别核算，不得互相挤占。

医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店协议管理，统一实行计算机联网结算方式，参保职工患病就医必须携带《社会保障卡》，到定点医疗机构就诊或凭处方到定点零售药店购药。

在企业和个人按时足额缴纳医疗保险费前提下，须由统筹基金和个人账户支付部分，由定点医疗机构和定点零售药店先行垫付后，经办机构按季与定点医疗机构和定点零售药店统一结算。定点医疗机构和定点零售药店每季向经办机构报送上一季度参保人员发生医疗费用支出情况的有关报表及结算单据，医保经办机构根据审核情况进行结算，并按10%的比例扣除预留金，年末考核后再予以拨付。

参保人员门诊治疗时，个人账户不足支付的，由参保人员以现金方式自行结算。在定点医疗机构住院时发生的费用，须个人负担的部分(不包括个人账户支付部分)，由个人与定点医疗机构进行结算。应由医保基金承担部分由定点医疗机构垫付，每季经医保经办机构审核后，直接与垫付基金的定点医疗机构结算。

参保人员在非定点医疗机构急诊、因公出差患病、转诊转院、异地居住、常驻外地等情况发生的治疗费，先由个人垫付，待医疗结束后，凭有效票据等相关材料经医保经办机构审核后，按规定给予核销。

六、医疗保险待遇

(一)基本医疗保险

个人账户支付范围:门诊医疗费、定点零售药店的药费，超支自付。

统筹账户基金支付范围:用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用。单项、单次百元以上的特殊检查和特殊治疗的医疗费用，以及指定的在门诊治疗特殊疾病的医疗费用。

统筹基金起付标准的确定。统筹基金的起付标准按一次性住院核算，一级医院起付标准为300元、二级医院400元、三级医院500元。职工在一个年度内多次住院，统筹基金起付标准依次递减100元，递减到100元为止。起付标准以下的医疗费用，由职工个人自付。

基本医疗保险统筹基金最高支付限额为2万元/人/年(以一个自然年度计算)。超过最高支付限额部分的医疗费用符合基本医疗保险支付范围，进入大额医疗补助，按比例支付。参加基本医疗保险的单位必须同时参加大额医疗补助。

住院治疗的参保职工。医疗费用在最高支付限额以下、起付标准以上的，个人也要负担一定的比例。具体比例为:一级医院自付15%、二级医院20%、三级医院25%。退休人员医疗费用个人自付比例按照上述标准相应减少五个百分点。

外转门诊的医疗费用由个人账户支付。住院的医疗费在三级医院住院核销比例的基础上，个人先自付10%后，余下部分按规定进入统筹基金按比例支付。

参保人员外出期间，在异地发生急诊需要治疗的，要在3日内报告参保地医保经办机构，并说明就诊医院及疾病名称等相关信息。急诊住院发生医疗费用，凭异地乡(镇)级以上医疗机构(当地定点医疗机构)出具的医疗费用有效结算单据、用药详单、出院证和病例复印件以及用人单位证明、出差报销凭证复印件，比照外转诊治人员的规定到医疗保险经办机构结算。

异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工(不含成建制外设办事机构)，可在居住地自行选择两家定点医疗机构(必须是当地医疗保险定点医疗机构)就医，并填写异地人员登记表，报参保地医保经办机构备案。门诊治疗核销个人账户，住院治疗按55%核销。基本医疗保险住院起付标准每次500元，不递减，超封顶线后，享受大额医疗补助。如需要转院，必须通知参保地医保经办机构，并提供其自行选择的定点医疗机构出具的转诊单。异地居住人员定点医疗机构每年年初变动一次，其余时间不得变动。

参保人员退休后，不在原工作地居住，在伊春市内各县(市)、区、局长期居住的，不属于异地居住。因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

暴发性、流行性传染病和自然灾害等特殊原因造成的大范围危急重病人的抢救费用，不在医疗保险核销范围。

交通肇事、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、意外伤害等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

企业和职工必须连续足额缴纳基本医疗保险、大额医疗补助费，中断任何一项缴费时，统筹基金停止支付其所发生的医疗费用，个人账户有节余的可继续使用。单位恢复缴费并补齐欠缴部分后，可恢复医疗保险待遇，但补欠部分按日加收千分之二的滞纳金，滞纳金纳入统筹基金，从缴费次月恢复享受待遇。

已参保单位中的未参保职工要求办理参保和已参保单位中的断保人员重新办理参保时，需先补缴医疗保险费。补缴年限按该单位参保时间(参考本人参加工作时间)至未参保职工和断保职工要求办理参保时间连续计算补缴年限，一次性补缴。办理补缴的参保人员以应参保各年度该单位缴费基数作为补缴费基数，单位缴费比例为6%，个人缴费比例为2%。除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。

参保人员调离本市，凭调转证明到医保经办机构办理注销和转移手续，结余的个人账户资金可随同转移或一次性发给参保人员。

(二)离休人员每人每年医疗保险费核定为5000元，超出部分实报实销，由企业承担。

各医保经办机构要严格执行基本医疗保险的"三个目录"和甲、乙类药品分类管理以及一次性医用材料最高支付限额管理相关规定。

七、职责范围

医疗保险经办机构负责组织实施对所属定点医疗机构、定点零售药店的协议管理。要建立健全财务预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

市医保局负责对森工系统城镇职工医保软件的开发。

各定点医疗机构和定点零售药店要积极宣传、认真执行职工医疗保险的政策、规定和制度，向参保职工提供合理的就诊、就医、购药等服务，负责参保职工就医全过程各项医疗管理工作的落实。要建立医疗保险窗口，提供一条龙式的专项服务，并接受医疗保险部门的指导、监督和检查。定点零售药店要保证参保人员用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，方便参保人员购药。要配备计算机系统及操作熟练的工作人员，按医疗保险经办机构提供的软件程序和要求，及时准确的提供医疗费用明细清单等相关信息。

市人力资源和社会保障部门、财政部门要对政策执行情况进行监督。市审计部门定期对社会医疗保险经办机构的基金使用情况进行审计。

对违反基本医疗保险有关规定的，除追回所发生的不合理费用外，由相关部门给予处罚和纪律处分。构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。