洞口县城镇职工基本医疗保险暂行办法

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第一章总则

第一条

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发[1999]15号)和《邵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(市政发[1999]36号等文件精神，结合我县实际，制定本暂行办法。

第二条

县域内所有国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)及其职工，都应参加基本医疗保险。

第三条

城镇职工基本医疗保险实行全县统筹、使用和管理。

县劳动行政部门负责全县城镇职工基本医疗保险行政管理工作;基本医疗保险业务由医疗保险经办机构具体办理。

县域内的部、省、市属机关和企事业单位、社会团体及其职工的基本医疗保险，按照属地管理的原则参加基本医疗保险。

第四条

基本医疗保险由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第五条

用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上，应积极参加全县的职工大病互助和补充医疗保险。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第六条

用人单位按上年度本单位职工月平均工资总额6%的比例，按月向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。

用人单位职工年平均工资总额高于全市上年度职工年平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数;低于本市上年度职工平均工资总额60%的，以本市上年度职工年平均工资总额的60%为缴费基数。

第七条

职工个人按上年度职工本人月平均工资收入的2%，由用人单位按月代扣后交医疗保险经办机构。职工年工资收入机关、事业单位按结构工资部分计算，企业单位按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。

按规定应由养老保险机构按月支付退休费的退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

第八条

用人单位必须依照《社会保险征缴暂行条例》(国务院令第259号)和《社会保险登记管理暂行办法》(劳动和社会保障部令第1号)，向县医疗保险经办机构办理社会保险登记和缴纳基本医疗保险费，领取并填写职工《基本医疗保险手册》和《基本医疗手册》。

第九条

用人单位按规定比例缴纳的基本医疗保险费(含个人缴纳部分)须从本办法实施之日起，于每月l0日前转入医疗保险经办机构在国有商业银行开设的"医疗保险基金专户"。医疗保险经办机构可以直接收缴基本医疗保险费，或者由用人单位的开户银行以优先扣款顺序代为扣缴，也可委托有关部门代为收缴。

第十条

基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按城乡居民3个月期整存整取银行存款利率计息;存入医疗保险财政专户的沉淀资金，比照城乡居民3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档利率水平。所得利息计入基本医疗保险基金。

第十一条

用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十二条

基本医疗保险费不得减免。

用人单位发生分立或者兼(合)并时，必须在30日内向医疗保险经办机构申办基本医疗保险变更手续。分立或者兼(合)并前欠缴的基本医疗保险费，由分立或者兼(合)并后的单位承担。

用人单位发生破产、撤并或者拍卖时，其财产变现必须首先依法清偿欠缴的基本医疗保险费和在职职工当年、退休人10年的基本医疗保险费，并一次性上缴医疗保险经办机构。退休人员的医疗保险以全市上年度退休人员平均医疗费用为缴费标准。

第十三条

医疗保险经办机构应当每年对参加基本医疗保险的用人单位的职工人数、工资总额等核查一次。核查时，有权调阅用人单位的职工名册、有关帐目和报表。

第十四条

随着经济的发展，用人单位和职工个人缴费率可作相应调整，具体调整办法按省人民政府有关文件执行。

第三章统筹基金和个人帐户

第十五条

基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分线运行，分别核算，不得互相挤占。

第十六条

医疗保险经办机构按照国家技术监督局发布的公民身份证号码(CB 11643-1999)为每个参加基本医疗保险的职工建立基本医疗保险个人帐户。

第十七条

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按总量不超过30%的比例划入职工个人帐户，具体划入比例为:

(一)4 5岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入。

(二)4 6岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2%划入。

(三)退休人员按所在单位上年度职工平均工资的3.4%划入。如其退休费超过所在单位上年度职工平均工资的，按本人退休费的3.4%划入。

随着职工年龄和年平均工资的变化，每年4月1日统一对跨年龄段职工的个人帐户划入比例、个人支付标准和最高支付限额、医疗保险待遇进行一次调整，并从调整之日起执行。

第十八条

用人单位缴纳的医疗保险费，扣除划入个人帐户部分后的金额，即为基本医疗保险的统筹基金。

第四章基本医疗保险基金的支付

第十九条

基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡的原则，坚持先缴纳后支付的原则。用人单位及其职工当月缴纳基本保险费的，从下月起享受基本医疗保险待遇;当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付其医疗费用。

第二十条

个人帐户主要支付门诊医疗费，也可用于住院个人支付部分，不足部分由个人自付。个人帐户的本金和利息为个人所有，一般不得提取现金，可以结转使用和依法继承。

职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，可继续使用。

第二十一条

统筹基金主要支付住院和门诊特殊病种及特定医疗项目的医疗费。统筹基金当年的起付标准为上年度本市职工年平均工资的1 0%;当年最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍。

第二十二条

对于统筹基金当年起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人按下列比例分段负担:

(一)3000元以下的部分，个人负担20%;

(二)3000元以上至l0000元以下的部分，个人负担15%;

(三)10000元以上的部分，个人负担10%。

(四)退休人员按上述自负比例的65%负担。

第二十三条

基本医疗费超过最高支付额以上的部分，可通过建立大病医疗互助等办法解决，企业还可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入企业成本。

第二十四条

参加医疗保险的人员，因违法犯罪、他伤、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等原因发生的医疗费用，按省、市有关规定执行。基本医疗保险统筹基金不予支付。

第五章有关人员的医疗待遇

第二十五条

离休人员、老红军的医疗待遇不变、管理机构不变、医疗费用按原资金渠道解决。 .

第二十六条

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。 '

第二十七条

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助，具体办法按国家政策规定执行。

第二十八条

国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，由再就业服务中心按照本市上年度职工年平均工资的60%为基数缴纳，缴纳后按本县基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。

第六章基本医疗保险基金的管理和监督

第二十九条

基本医疗保险基金纳入财政社保专户管理，存入国有商业银行，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第三十条

医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立预算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的人员经费和公用经费不得从基金中提取，由县财政预算安排。

第三十一条

基本医疗保险基金免征税、费。

第三十二条

劳动和财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构基金收支、管理情况进行审计，并设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。

第三十三条

用人单位未按规定申报应当缴纳基本医疗保险费数额、因瞒报工资总额少缴医疗保险费，或因其他违规违法行为造成基本医疗保险费不及时缴纳的、由劳动行政部门责令改正，补足应缴金额，并依据《社会保险费征缴监督检查办法》予以处罚。

第三十四条

参保职工以非法手段领取基本医疗保险费的，由医疗保险经办机构追回，并由职工所在单位对有关人员给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条

国家工作人员和医疗保险经办机构及其工作人员侵占、挪用医疗保险基金或将医疗保险基金用于风险性投资的，由劳动行政部门负责追回，并给直接责任人予以必要的行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章医疗服务管理

第三十六条

参保人就医、购药实行定点医疗机构、定点荮店管理。县劳动行政部门按照国家和省、市制定的定点医疗机构、定点药店的管理暂行办法，对医疗机构和药店进行资格认定，县医疗保险机构根据中西并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，与取得资格证书的定点医疗机构和定点药店签订医疗服务合同，并明确责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构开出的处方在定点药店购药。

第三十七条

对定点医疗机构和定点药店统一建立年审制度，并引进竞争机制，定期考核。医疗机构发生医疗事故(或纠纷)，由卫生行政部门按照国务院《医疗事故处理办法》受理。药品监督管理部门要认真配合劳动行政部门严格执行购药事故处理办法。各定点医疗机构要严格按照医疗服务范围、标准和基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定，为群众提供良好的医疗服务，合理利用医疗卫生资源。

第三十八条

建立医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用;加强医疗机构和药店的内部管理，理顺医疗服务价格，降低医药成本;合理确定医疗技术劳务价格，加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量;合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗项目纳入基本医疗保险范围。