意外险里的意外都有哪些?

时间:2020-09-23 14:31:00

日常听到讨论“万一发生意外”,普遍对意外的理解是突然身故。

其实在意外险里对“意外”有明确的定义,主要是指人身风险发生的原因,是以外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

它广泛存在于我们工作生活的方方面面,无法一一穷举。

意外险里的意外都有哪些

判断是否意外,可以从是否符合以上四个关键特征:“外来的”“突发的”“非本意的”“非疾病的”。

我们来看一个案例:

迎国庆单位组织退休的老职工大合唱,老阿姨们唱完歌纷纷走下舞台,有个阿姨突然歪了一下,大家赶紧围过去扶住她,当时大家以为可能是裙子长绊了一下而已,一个多小时以后那个阿姨就不在了。

这个事件发生的很突然,符合突发的、也是非本意的,但是意外险不能赔,因为并不符合非自身疾病的。

后来才得知,这个退休阿姨人走了是因为突发心梗,是自身疾病导致的,不符合意外险里面“非自身疾病”的特征,所以不属于意外伤害,意外险就不能赔了。

除了意外伤害的四个关键特征以外,还有一个重要原则,就是近因原则。

所谓近因原则是指在保险法上,只有当一个原因对损害事故的发生具有决定性的意义,而且这个原因是保险合同承保的风险时,保险公司才承担保险责任。

涉及因果关系的保险事故均采用近因原则处理。

假设,一名老人家不小心摔了一跤,脑袋磕到石头,当场死亡。在分析这个结果的时候,可能有两个近因:第一个近因是这位老人家,可能由于头撞到了石头,导致颅脑损伤;第二个近因是在摔倒的那一刹那,由于受到惊吓,老人家高度紧张,导致脑梗。

虽然结果一样,但它们的近因不同:

第一个近因是石头的撞击,也就是这个摔跤的意外,意外险承担赔付责任。第二个近因是自身的脑梗突发,与自身疾病有关。虽然脑梗是由于摔倒受到惊吓,但根本原因仍是自身的疾病。

同一事故因为不同的近因,就有不同的处理结果。

另外,保险合同里还有责任免除,也就是说发生责任免除里的伤害,保险公司也不负任何赔偿责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保人自制伤害或自杀,但被保人自杀时无民事行为能力人的除外;

(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)被保险人妊娠、流产、分娩;

(五)疾病、食物中毒、药物过敏、中暑、猝死;

等等。

比如第一、第二条、第三条都是故意的行为,不符合意外险里非本意的特征,所以不在保障范围;

第五条里面列明的这些不符合“非自身疾病”的特点,所以不在保障范围;

“食物中毒”这一点要特别说明的是:若是一人出现的食物中毒现象,难以界定引起中毒的原因是食物还是自身身体疾病;若一群人均出现食物中毒的现象,可以很好的证明是食物引起的,这种情况属于意外险承保的范围;

猝死是很容易引起理赔纠纷的,表现的特征与意外险的一些特征高度重合,比如都是突发的、非本意的。但在猝死定义上,是指貌似健康的人,由于肌体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能性障碍,导致意外的、突然的、非暴力性的死亡。

世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。其本质上由于自身疾病诱发的。

猝死的原因最多见是心血管系统的疾病,造成猝死可能有某些诱因,例如过度紧张、过度疲劳,也可以无明显诱因的。

所以很明显,猝死是自身疾病导致的,不符合意外的特征。

现在很多意外险产品专门把猝死责任也加进来,就是因为猝死和意外在很多特征上相似,为了兜住大家的信任,部分保险公司会把猝死责任加进来。

简单地说,意外险赔偿范围 = 一切意外 – 除外责任。

意外险里的意外都有哪些

意外险里赔付的也不仅仅是意外身故,因意外伤害导致的身故、残疾、受伤都在赔付范围内。所以我们看到一个全面的意外险有意外身故、伤残等级赔付,以及意外医疗报销、意外住院津贴。

其中特别要强调的是意外伤害保险的灵魂是意外导致的伤残等级赔付。在人身保险四大险种中,只有意外伤害保险才有伤残等级赔付的保障责任。有句话叫做“残而不死是双杀”。伤残导致的损失是双重的,一方面可能是长期的医疗费用的支出;另一方面可能是工作能力的下降,以往能做的工作都做不了了,大大影响收入,这种情况下对一个家庭的打击是巨大的。所以虽然是小小的意外险,也是家庭的重要保障。

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