意外摔倒身故意外险为什么拒赔?哪些情况下意外险不赔?

时间:2020-04-17 17:34:07

意外险是生活中最常见也是最便宜的保险之一,投保简单,价格低廉,购买决策也很爽快。很多朋友买的第一份保险就是意外险,但是由于对合同内容不了解,对它有莫名高期待,认为自己购买了意外险产品,那么只要发生意外事故,保险公司都得赔偿。如果遭遇了拒赔,大家就会认为保险公司是个骗子,这也不赔,那也不赔。事实上很多理赔纠纷时因为投保时对保险保障的内容不清楚导致的,接下来小编将通过一个案例来给大家聊聊,意外险保障什么以及哪些情况下会拒赔。

一、案例详情

家住广东潮汕的刘大爷在2019年6月份的时候,按照平时的惯例在家周边的菜市场买菜,在经过一个红绿灯路口的时候,刘大爷担心绿灯马上会变成红灯,急急忙忙的想要快点穿过马路,一不小心摔倒在地上。

路边的行人看到老人摔倒在地上一动不动的,便主动将刘大爷抬到路边并报警求助,警察接到电话赶到事发现场。几分钟过后救护车也赶到了现场,迅速的把刘大爷抬上车送往了医院进行抢救,遗憾的是,刘大爷再也没有睁开过眼。

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孩子得知这一消息之后,立马赶到医院,看到自己的父亲一动不动的躺在那里,不管怎么叫喊都没有回应,心痛如刀割

过了几天,刘大爷的家人在整理老人遗物的时候发现有一张100万保额的意外险和防癌医疗险,家人便拿着这些保单去保险公司,申请理赔,谁知保险公司直接拒赔了,拒赔的原因是:刘大爷过斑马线时突然摔倒脑部受伤,并不是导致刘大爷死亡直接的原因,因此不能给予赔付。

家人听到这个消息之后非常生气,随后便把保险公司搞上了法院。

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二、法院判决

在庭审的时候,保险公司说到:刘大爷摔倒并没有直接导致死亡,而且上了救护车去医院进行了抢救,摔倒的结果是轻微脑震荡,这不是意外险的赔付范围。

而且刘大爷的家属在提供理赔所需要的材料时候,没有给出准确的材料,足够证明此次事故的原因和性质。

家属说:父亲身前没有脑部疾病的医疗记录,这次身故完全是因为意外跌落造成的脑溢血属于意外伤害保险的责任范围,应按合同约定支付100万元的身故保险金

通过当地医院和警察给出相关查证,法院认为刘大爷确实是意外摔倒身故,保险公司应该赔付刘大爷家属100万的理赔金。

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三、案例分析

这个案件最大的争议点就在于,摔倒身故是意外引起的,还是疾病引起的。保险公司认为,刘大爷之所以身故是因为摔倒后发生了脑溢血,脑溢血是导致死亡的真正原因,正常摔倒不会导致身故。还在家人寻求的法院的帮助,最终拿到了理赔款。

在现实生活中,有些事因为发生得比较突然或者出乎意料,因此被人们视为“意外”;然而,在保险里对“意外”的定义不太一样。

意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,保险判定一件事故是否属于“意外”,必须同时具备以上四个要素。除了这4个要素能决定意外险赔不赔以外,理赔的时候意外险的的保障范围也是很重要的一个参考点。

虽然意外保险涵盖意外死亡和伤残,但产品与产品之间的差距还是很大的。有些产品只承保死亡和伤残,这是传统的意外保险,有些产品还包括意外医疗保险除此以外,有的产品还保障交通事故发生的意外。

如果因意外去医院治疗但是没有造成残疾,想要通过意外险得到理赔的话,你需要看看你投保的意外保险是否包括意外医疗保障。

其实跟大家说那么多,并不是说保险理赔有多难,只要符合合同约定都是可以顺利拿到理赔金的。只是平时在买意外险的时候,很多人都懒得看保险合同的条款内容,想当然以为这也能赔那也能赔,结果真到了理赔的时候就傻眼了,原来这也不能赔那也不能赔。

四、哪些情况下意外险不赔?

1、猝死

很多人会认为猝死是突然发生的,属于意外,但你可能想不到,大大多数的意外险对于猝死都是不赔付的,医院对猝死的定义是属于疾病而不是意外。

猝死是患者本人潜在的疾病突然发作导致的身故,不符合“非疾病的”这一要素,不在意外险的赔付范围内。很多人杜这一块会有误解,以为意外险也保障猝死,大家在投保的时候要查看一下意外险的免责条款中猝死在不在保障范围内。

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2、因病摔倒死亡

一般情况下,我们都会认为摔倒就是属于意外,但在意外保险中,近因原则会影响跌倒是否是意外。健康的人在路上行走时,突然摔倒,通常受伤或骨折,如果是不小心从高空跌落或者被硬物刺伤,才有可能导致身故。

如果是因为突发疾病,比如突发心脏病而摔倒,最后身故,就不属于保障范围内,因为导致身故最直接的原因是疾病,而不是摔倒。

3、手术意外

疾病需要手术,手术期间发生的医疗事故不是事故,因为手术本身是有风险的,所以不符合“非疾病的”、“突发的”、“非本意的”等要素。就拿整容手术来说,就不在意外险的保障范围内,手术之前你已经知道了风险,不符合“非本意的”条件。

4、个人食物中毒

食物中毒可分为两类,一类是集体中毒,另一类是个人中毒。一般来说,涉及3人或更多人的集体食物中毒可被视为事故。如果只是个人食物中毒,一般会被认为是个人身体状况不好,也属于内在疾病引起的身故。

此外,如果中毒是由食用变质食物引起的,则不在保障范围之内。

每种意外保险的具体规则不同,可能在投保须知和免责条款中另有规定,购买的时候需要认真查看条款的保障内容。

写在最后

购买保险时,任何口头承诺都是无用的。只有合同里白纸黑字写明的保障内容才是有用的,我们在投保的时候要多点耐心看保险的条款和理赔条件,搞明白保险真正保障的是什。如此一来,理赔也会顺利很多。

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