职工补充医疗保险

​基本简介

职工补充医疗保险是企业在参加了城镇职工社会医疗保险之后的一项补充保障。员工因病住院后，经过社会医疗保险的赔付，仍有约30%左右的医疗费用需要个人承担。由于疾病医疗发生的不可预见性、医疗费用支出的不确定性。会给员工本人带来一定的经济负担，通过城镇职工补充医疗保险，能够有效降低员工个人负担，解除其后顾之忧，体现出企业对员工的关爱，提升其工作效率基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障。

主要特点

1、保险期间内，被保险人发生符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金起付线标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。(基本医疗起付线)

2、保险期间内，被保险人发生符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。（基本医疗统筹比例自负）

3、保险期间内，被保险人发生符合社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金最高支付限额以上、重特病医疗保险统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。（大病医疗比例自负）

4、保险期间内，被保险人发生符合社会基本医疗保险统筹基金管理规定的、合理且必需的医疗费用，超过特重病医疗保险统筹基金最高支付限额，按约定的比例90%的比例给付保险金。（超大病个人自负）

在一个保单年度内，每位被保险人在获得基本医疗保险统筹基金的赔付后累计赔付金额为人民币10万元。

本保险为团体保险，收费根据法人团体的规模、退休人员占比等因素共同制定。

责任范围

（1）职工和退休人员的门诊、急诊大额医疗费用先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险经办机构报销门诊、急诊大额医疗费用。

（2）用人单位报销门诊、急诊大额医疗费用应持缴费证明，填写门诊、急诊大额医疗费用申报审批表，附职工和退休人员的门诊、急诊诊断证明、处方底方及医疗费收据等有关资料。

（3）区、县医疗保险经办机构收到用人单位门诊、急诊大额医疗费用申报审批表和有关材料后，在30个工作日内进行审查，对符合规定的医疗费用，通知区、县社会保险基金管理机构予以支付。

（4）职工和退休人员的住院大额医疗费用以及血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药的门诊大额医疗费用，按规定应由个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；由大额医疗费用互助资金支付部分，先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险经办机构报销大额医疗费用。

（5）用人单位报销住院等大额医疗费用应持缴费证明，填写有关的申报审批表，附职工和退休人员的诊断证明、处方底方、大额医疗费用结算单及医疗费收据等有关资料。

区、县医疗保险事务经办机构收到大额医疗费用申报审批表和有关材料后，进行初审、签署审核意见，报市医疗保险事务经办机构复审。对符合规定的，通知区、县医疗保险事务经办机构、由区、县社会保险基金管理机构支付住院大额医疗费用。

（6）用人单位及其职工和退休人员不按规定缴纳大额医疗费用互助资金的，大额医疗费用互助资金不予支付其大额医疗费用。

（7）职工和退休人员未经批准，转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢救除外）或擅自赴外地医疗机构就医，发生的大额医疗费用；大额医疗费用互助资金不予支付。

保险待遇

（1）职工和退休人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大额医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付。

（2）大额医疗费用互助资金用于支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下及个人负担部分）的医疗费用。大额医疗费用互助资金设定年度最高支付数额。

（3）大额医疗费用互助资金按下列办法支付：

a.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%。

b.退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60%，个人负担40%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人负担30%。

c.大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

d.职工和退休人员在一个年度内基本医疗保险统筹基金超过最高支付限额的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人负担30%。大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额 为10万元。

补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用：

（1） 个人账户不足支付时的医疗费用；

（2） 基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；

（3） 大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

补充医疗保险基金的支付范围，可以比照北京市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。具体支付比例由企业确定。

补充医疗保险费当年结余部分，可以结转到下一年度使用。