温州市区未成年人医疗保险办法

温州市人民政府令

《温州市人民政府关于修改〈温州市城镇医疗保险办法〉等4件规范性文件的决定》已经市人民政府第61次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。

市长 陈金彪

二〇一二年二月十日

温州市人民政府关于修改《温州市城镇医疗保险办法》等4件规范性文件的决定

…………。

三、市人民政府决定对《温州市区未成年人医疗保险办法》（温州市人民政府令第100号）作如下修改：

（一）第七条第一款修改为：“市区未成年人医疗保险费缴纳标准为每人每年330元，其中个人每年缴纳100元，财政每人每年补助230元”。

（二）第八条中将“未成年人医疗保险基金”修改为：“城镇居民医疗保险基金（以下简称居民医保基金）”，将“无赔付责任意外伤害的门诊”修改为：“普通门诊”。其他有关条文中的“未成年人医疗保险基金”均修改为：“居民医保基金”。

（三）第十一条中“未成年人医疗保险卡”修改为：“社会保障卡”。

（四）第十二条第二款修改为：“市区非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从出生之日起享受医疗保险待遇”。

（五）第十六条第一款修改为：“参保人员符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设居民医保基金起付标准：一级及其他医疗机构300元，二级及相应医疗机构400元，三级及相应医疗机构700元”。

（六）第十七条中最高限额“10万元（含）”修改为：“18万元（含）”。

（七）第十八条修改为：“参保人员一个医保年度内符合基本医疗保险规定支付范围的门诊（含无赔付责任的意外伤害门诊）累计医疗费用，居民医保基金起付标准为200元。起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负；累计在起付标准以上至最高限额1500元（含）以下部分，由居民医保基金和参保人员按照下列比例共同负担：（一）在三级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付35%，个人自负65%；（二）在二级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付40%，个人自负60%；（三）在一级及其他医疗机构、零售药店就医的，居民医保基金支付45%，个人自负55%；（四）在社区卫生服务机构就医的，居民医保基金支付50%，个人自负50%。超过最高限额的门诊医疗费用，居民医保基金不予支付。”。

（八）增加一条作为第十九条：“市人力资源和社会保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级(AAA级、AA级、A级)评定。定点医疗机构、零售药店被评定为AAA级的，居民医保基金支付比例在原档次上浮5%，但最高不得超过50%;评定为A级的，居民医保基金支付比例在原档次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格”。

（九）第二十一条改为第二十二条，增加第（七）项“精神分裂症治疗”；增加第（八）项“重症情感性精神障碍治疗”；增加第（九）项“儿童孤独症治疗”。

（十）第二十二条改为第二十三条，其中“本办法第二十一条”修改为：“本办法第二十二条”。

（十一）增加一条作为第二十四条：“参保人员可持医疗证、社会保障卡，在定点医疗机构、零售药店选择就医、购药。参保人员在定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人承担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付，居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由定点三级医疗机构开具转诊证明”。

（十二）第二十三条修改为第二十五条，并修改为：“参保人转温州市外（以下简称市外）治疗或者到外地探亲、度假期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，先由个人自理5%，再按未成年人医疗保险待遇支付。参保人在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，不设自理比例，直接按市区未成年人医疗保险待遇报销”。

（十三）增加一条作为第二十六条，“参保人经登记备案后在外地发生的医疗费用，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构或者零售药店的等级标准承担应当由个人承担的医疗费用。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销”。

（十四）第二十四条改为第二十七条，并修改为：“下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；（二）在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；（三）应当从工伤保险基金支付的医疗费用；（四）应当由第三人负担的医疗费用；（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；（六）在境外就医的医疗费用；（七）基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用”。

（十五）第二十五条改为第二十八条，并修改为：“未成年人医疗保险的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、省、市有关儿童用药和医疗服务项目政策规定执行”。

另外，对个别条文的文字和条文的顺序作适当修改和相应调整。

…………。

本决定自公布之日起施行。

《温州市城镇医疗保险办法》等4件规范性文件根据本决定作相应修改，重新公布。

温州市区未成年人医疗保险办法

第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障未成年人的身体健康，逐步实现人人享有医疗保障的目标，根据国家、省、市有关政策规定，结合市区实际，制定本办法。

第二条 未成年人医疗保险遵循下列原则：

（一）自愿参保与政府引导相结合；

（二）坚持广覆盖，重点保大病；

（三）保障标准与经济发展水平、参保人员经济承受能力相适应；

（四）以收定支、收支平衡、单独筹集、专款专用。

第三条　温州市人力资源和社会保障部门主管市区未成年人医疗保险工作。

市、区教育部门负责学校、幼儿园学生儿童参加未成年人医疗保险的组织工作。市区学校、幼儿园协同做好本校（园）学生儿童参加未成年人医疗保险的组织动员、资格确认、缴费代办工作。

街道（乡镇）、社区劳动保障所（站）具体负责辖区内其他未成年人医疗保险参保的组织动员和资格确认工作。

财政、地税部门负责市区未成年人医疗保险费收缴工作和资金管理监督工作。

民政、卫生、食品药品监管、物价、审计、机关事务管理、共青团、妇联、残联等部门，应当按照各自职责共同做好市区未成年人医疗保险工作。

第四条 未成年人医疗保险的参保对象为：

（一）市区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园未满18周岁的在册学生儿童；

（二）市区非农户籍未满18周岁的非从业人员。

第五条 已参加温州市职工基本医疗保险、农民工医疗保险或者市区机关事业单位子女统筹医疗的人员，不再参加未成年人医疗保险。

第六条 符合本办法规定的未成年人可以选择参加市区未成年人医疗保险或者农村合作医疗，但不能同时参保，重复享受。

第七条 市区未成年人医疗保险费缴纳标准为每人每年330元，其中个人每年缴纳100元，财政每人每年补助230元。

持《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人，持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿，个人不缴费，其医疗保险费由财政全额补助。

已按规定缴纳未成年人医疗保险费的，一个年度内个人缴费和财政补助标准不再变动。

第八条 个人缴纳和财政补助的未成年人医疗保险费用于建立城镇居民医疗保险基金（以下简称居民医保基金），支付符合医疗保险规定的住院医疗费用和特殊病种、普通门诊医疗费用以及死亡补助。

第九条 未成年人医疗保险费财政补助部分，按照属地管理与行政隶属管理相结合原则，由市、区财政按照现行财政体制分别承担，由市财政按季度统一划入居民医保基金财政专户。

居民医保基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年居民医保基金不足支付时，由市、区财政按照现行财政体制分别承担，由市财政统一划入居民医保基金财政专户。

第十条 学生儿童直接在就读学校或者就托幼儿园参保。学校、幼儿园协同做好学生儿童参保的资格确认、信息录入和保费代收工作，到辖区社会保险经办机构办理参保登记、核定缴费标准后，向财政部门申报缴费。

其他未成年人由其父母或者监护人持户口簿到户籍所在的街道（乡镇）、社区劳动保障所（站）领取并填写表格、确认资格后，持资格确认凭证到辖区社会保险经办机构办理参保登记、核定缴费标准，再向地税部门申报缴费。

符合本办法第七条第二款规定的未成年人持户口簿和相关有效证件（明）经学校、幼儿园或者劳动保障所（站）初审后，到辖区社会保险经办机构确认，其医疗保险费由财政全额补助。

第十一条 辖区社会保险经办机构凭学校、幼儿园、未成年人父母或者监护人的缴费凭证，发放社会保障卡。

第十二条 市区未成年人医疗保险费按年度缴纳。每年7月1日至9月30日为缴费期。未成年人在规定时间内缴费后，即可从当年9月1日至次年8月31日（以下简称医保年度）按照本办法规定享受医疗保险待遇。

市区非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从出生之日起享受医疗保险待遇。

第十三条　参保人员不按时缴纳未成年人医疗保险费的，即为中断缴费。中断缴费后再次参保的，缴费6个月后的第7个月开始享受医疗保险待遇。

第十四条　参保人员在参保期内就业并参加职工基本医疗保险或者农民工医疗保险的，在缴费当月即享受职工基本医疗保险待遇或者农民工医疗保险待遇，未成年人医疗保险关系自动终止。

第十五条 参保人员在参保期内中（终）止未成年人医疗保险的，其所缴的医疗保险费不再退还。

第十六条 参保人员符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设居民医保基金起付标准：一级及其他医疗机构300元，二级及相应医疗机构400元，三级及相应医疗机构700元。

一个医保年度内设一次住院起付标准，参保人员医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。

第十七条　参保人员医保年度内符合规定支付范围的住院和特殊病门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负；在起付标准以上至最高限额18万元（含）以下的部分，由居民医保基金支付80%，参保人员个人自负20%；超过最高限额的医疗费用，居民医保基金不再支付。

第十八条　参保人员一个医保年度内符合基本医疗保险规定支付范围的门诊（含无赔付责任的意外伤害门诊）累计医疗费用，居民医保基金起付标准为200元。起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负；累计在起付标准以上至最高限额1500元（含）以下部分，由居民医保基金和参保人员按照下列比例共同负担：

（一）在三级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付35%，个人自负65%；

（二）在二级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付40%，个人自负60%；

（三）在一级及其他医疗机构、零售药店就医的，居民医保基金支付45%，个人自负55%；

（四）在社区卫生服务机构就医的，居民医保基金支付50%，个人自负50%。

超过最高限额的门诊医疗费用，居民医保基金不予支付。

第十九条 市人力资源和社会保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级(AAA级、AA级、A级)评定。定点医疗机构、零售药店被评定为AAA级的，居民医保基金支付比例在原档次上浮5%，但最高不得超过50%;评定为A级的，居民医保基金支付比例在原档次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

第二十条　参保人员在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，由居民医保基金一次性给予每人1万元补助。

第二十一条　参保人员按照本办法享受医疗保险待遇后，其个人负担的医疗费符合医疗救助条件的，可以按照有关规定向民政部门申请医疗救助。

第二十二条　下列特殊病种的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，待遇标准视同住院：

（一）各类恶性肿瘤的治疗；

（二）器官移植后的抗排异治疗；

（三）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

（四）系统性红斑狼疮的治疗；

（五）再生障碍性贫血的治疗；

（六）血友病的治疗；

（七）精神分裂症治疗；

（八）重症情感性精神障碍治疗；

（九）儿童孤独症治疗。

市人力资源和社会保障部门可以会同财政、卫生部门根据居民医保基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

第二十三条　患有本办法第二十二条规定特殊病种的参保人员需进行门诊治疗的，应当持医疗机构的医疗证明书等相关材料到辖区社会保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。

第二十四条 参保人员可持医疗证、社会保障卡，在定点医疗机构、零售药店选择就医、购药。

参保人员在定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人承担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付，居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由定点三级医疗机构开具转诊证明。

第二十五条 参保人员转温州市外（以下简称市外）治疗或者到外地探亲、度假期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，先由个人自理5%，再按未成年人医疗保险待遇支付。

参保人员在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，不设自理比例，直接按市区未成年人医疗保险待遇报销。

第二十六条 参保人员经登记备案后在外地发生的医疗费用，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构或者零售药店的等级标准承担应当由个人承担的医疗费用。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

第二十七条 下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；

（二）在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；

（三）应当从工伤保险基金支付的医疗费用；

（四）应当由第三人负担的医疗费用；

（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（六）在境外就医的医疗费用；

（七）基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

第二十八条 未成年人医疗保险的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》和国家、省、市有关儿童用药和医疗服务项目政策规定执行。

第二十九条　未成年人医疗保险的就医管理、服务监督、费用结算、责任追究，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。

第三十条 未成年人医疗保险运行机制，可以探索委托管理、购买服务等方式，降低管理成本，提高工作效率。

第三十一条　市人力资源和社会保障部门、财政部门根据经济社会发展水平和居民医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后执行。

第三十二条　法律、法规、规章和国家、省有关政策对普通高校学生医疗保险另有规定的，从其规定。

第三十三条　市区大中专院校（含技校）、中学18周岁（含）以上的在册学生参照本办法执行。

第三十四条 本办法自2008年7月1日起施行。