男子患了重症胰岛炎,出院后理赔遭拒! 保险公司:不属于重大疾病!

时间:2020-01-18 10:23:00

今天小编给大家分享一个重疾险理赔案例“住院花100多万,保险公司认为不是重疾,不能赔付”,这到底是怎么回事,请跟着小编往下看。

案例详情

黄先生今年55岁了,在2014年7月份的时候,经过业务员的推荐,他在武汉某保险公司给自己投保了一份重大疾病保险。这款保险的保额为20万,交费时间15年,由于投保的年龄比较大。所以交纳的保费比较高,每年大概有1.7万元。

每年交1.7万元,要总共交费15年。保障和保费出现了严重倒挂的情况,这份保险可能是两全型保险或者万能险之类。

男子患了重症胰岛炎,出院后理赔遭拒! 保险公司:不属于重大疾病!

2015年11月份的时候,黄先生感觉自己的身体很不舒服,然后送往附近的医院进行抢救,经过医生的诊断,确诊患了重症胰岛炎。医生要求立即进行住院治疗,仅仅才5个月,整个治疗花费100万。经过一段时间的治疗,黄先生的病情得到了很好的控制,他想起来自己之前有买过保险,于是让家人帮忙找保险公司申请理赔。足足等了一个月,没想到保险公司发来了拒赔通知书,拒赔的原因是急性重症胰岛炎根本就不在重疾险的保险范围内。

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拒赔的详情

1、黄某和保险公司订立的是“重大疾病保险”合同,合同中约定了赔付的病种。

2、黄某所患的疾病是“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定病种。

黄先生心里很不爽,当时买保险的时候,告诉过自己,如果只要得了重大疾病保险就一定会赔,为什么这次生了大病保险却没有赔呢? 黄先生没有办法只得将保险公司告上法院。

案例分析

法院在调查了相关的情况之后,做出了这样的裁决。

1、法院查明,双方保单上面的签字以及风险提示笔录,并不是黄先生个人签名而是由保险代理人罗某代签的。

2、这个保单的代签人不是黄先生本人,罗某作为证人出庭作证,在签署这份合同的时候,并没有向黄先生说明这个疾病的保障范围,法院认为罗某向黄某隐瞒了与合同有关的重要情况。

3、黄某所患“急性重症胰腺炎”,导致黄某住院治疗150天,经历2次大手术,总费用100万元,完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。

4、依据保险法的相关规定,当对合同条款有两种或两种以上解释的情况,人民法院或者仲裁机构应该做出有利于投保人被保人以及受益人的判决,也就是说法院一定要向着消费者最终法院判决保险公司。

最终,法院判决保险公司赔付保险金20万,同时按照合同约定豁免后续保费。

男子患了重症胰岛炎,出院后理赔遭拒! 保险公司:不属于重大疾病!

其实法院能这么判,最大的问题是业务员违规了,业务员代签字,并未向客户讲解合同条款。保险合同的签字一定要消费者自己亲自签名,不能业务员代签,就算业务员代签,在代签之前也要向客户讲明合同条款的相关规定。试想一下。如果当初业务员完全遵守了保险的相关规定,那么这次理赔的时候完全就是按照保险合同上来,白纸黑字,谁都逃不开,该怎么判就怎么判决。

罹患了重疾并不是确诊之后就能赔付,而是要看是否符合保险条款的规定。有时候,我们口中的“重疾”并不是保险合同上的“重大疾病”。重大疾病一般具有以下特点:这个疾病比较严重、治疗费用很高、可能会造成身故、严重影响了工作和生活。从定义来看,重大疾病险主要作用是防止消费者因病返贫。

一、重疾险的理赔条件是什么?

根据重大疾病保险的使用规范可以看出,重疾险的理赔条件主要分为以下这3种:

1、达到诊断标准赔付(确诊即赔):恶性肿瘤、严重III度烧伤、重型再生障碍性贫血等属于这一类,疾病定义和临床诊断要求一样,只要确诊就可赔。确诊即赔,要求简单明了,这也是“恶性肿瘤”理赔率那么高的原因之一。

2、患病且达到某一特定状态:这个理赔条件是非常严格的,对于疾病持续的时间以及状态都有规定,没有达到合同约定的状态不能理赔。

3、患病后采用某些治疗手段:这一类疾病很好理解,和治疗过程中采取的医治手段有关,比如说冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。

再次提醒一下,并不是所有的疾病一确诊,就可以拿到保险公司的理赔款。还有是不是“重疾”,请看保险疾病定义。每个人对于“重大疾病”的理解不一样,保险公司以行业规定为准。

二、重疾险理赔注意事项

1、确诊书是重疾险理赔依据

虽然不是所有的重疾确诊就可赔,但没有确诊书,保险公司是一定不会赔的。医院诊断书能够证明是否患有重大疾病以及是哪种疾病,是被保险人身体状况最有利证明。

2、准备好理赔材料

男子患了重症胰岛炎,出院后理赔遭拒! 保险公司:不属于重大疾病!

重疾险理赔需要的材料有:诊断书、病历、出院小结、住院小结、各种费用收据明细等,还有各种检查报告。最重要的是,记得找医院加盖公章。

注意:不是所有的重疾都能得到理赔,如果担心自己所患的疾病,重疾险不能赔付,可以补充购买住院医疗险,这个保险杠杆非常高,通常年交几百元就可以获得几百万的保障,只要住院产生的合理且必要的花费都是可以报销的。重疾险搭配医疗险,经济实惠,保障全面,不失为一个好选择。

写在最后

出险了,只要所得疾病符合条款规定,保险公司自然会按照要求进行理赔,如果不在条款里面,很有可能会出现拒赔风险。要知道保险公司也是按照合同来办事的,白纸黑字写的很清楚,谁也别想耍赖。今天给大家讲的保险理赔案例,并不是说保险理赔难,大家就不买保险了,其实想说的是,购买保险是一件很严重的事情,一定要认真对待。今天就先写到这里了,你觉得文章对你有用,欢迎点赞或转发。

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