周口市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法

来源：360百科

周口市人民政府通知

周口市人民政府关于印发周口市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法的通知

周政〔2011〕59号

各县(市、区)人民政府，市人民政府各部门:

《周口市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法》已经市政府第68次常务会议研究通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

周口市人民政府

二○一一年九月九日

暂行办法

周口市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法

为提高城镇基本医疗保险和生育保险统筹层次，增强基金抗风险能力，提升医疗保障水平和服务能力，增强制度的公平性，根据《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(国办发〔2011〕8号)和《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(豫政〔2011〕50号)精神，制定本暂行办法。

市级统筹的基本原则

在坚持医疗保险和生育保险政策的基础上，在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策、标准和管理规范，建立基金调剂、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式，逐步向基金统一管理过渡。

市级统筹的范围

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险全部纳入市级统筹，公务员医疗补助和城镇职工大额补充医疗保险暂不纳入市级统筹范围。

市级统筹的主要内容

统一基本医疗保险和生育保险政策、标准，合理确定保障待遇水平，增强制度的公平性;建立市级风险调剂金制度，增强医疗保险和生育保险基金(以下简称基金)的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率;统一管理规范、经办流程和信息系统，提升经办服务能力，方便参保人员就医;实行分级管理，强化市、县两级政府责任，建立和完善风险共担机制。

省直管试点县纳入我市医疗保险和生育保险市级统筹范围。

(一)建立市级风险调剂金制度

1.调剂金的筹集。城镇基本医疗保险和生育保险基金在实行分级管理的基础上，建立市级风险调剂金。市级风险调剂金从市本级及所辖县(市、区)基金中分别提取，提取比例为上年全市城镇职工、城镇居民基本医疗保险费(含各级财政补助部分)和生育保险费实际征缴总额的10%。各级经办机构提取的风险调剂金应于次年元月按时划入市社会保障基金财政专户。提取比例可由市人力资源社会保障局商市财政局根据调剂金运行情况适时调整。

2.调剂金的使用。建立健全预算管理制度，强化对预算执行情况的监督考核，按照分级管理原则，强化市、县两级政府的责任，建立和完善风险共担机制。市级调剂金在市本级及所辖县(市、区)当期统筹基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。市级风险调剂金的调剂额度为市直及各县(市、区)各自上缴调剂金的1-2倍，最高额度原则上不超过各自上缴调剂金的2倍。凡未完成扩面征缴任务基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决;凡完成市下达目标任务、经市级调剂后仍不能弥补基金缺口的，本着风险共担与地方责任相结合的原则，由同级财政予以弥补。市级调剂金的具体使用办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门另行制定。

3.调剂金的管理。市级调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。建立完善市级调剂金内部审计制度和内部控制机制，实现财务信息公开，定期公布调剂金收支情况。

(二)统一政策、标准

1.统一职工医疗保险个人账户划账基数和比例。在职职工以个人缴费基数作为个人账户划账基数，划账比例为45周岁以下3%，45周岁以上3.2%。退休人员以本人退休费作为个人账户划账基数，划账比例为3.2%。

2.统一职工基本医疗保险待遇水平。参保职工住院医疗费用的统筹基金起付标准为600元，一个自然年度内进入统筹基金的最高支付限额为16万元(其中，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为6万元，城镇职工大额补充医疗保险最高支付限额为10万元)。起付标准以下的医疗费用由个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由城镇职工基本医疗保险统筹基金和参保职工按规定比例承担。参保职工住院医疗费用基金支付比例为在职职工85%，退休人员90%。

在统筹地区内定点医疗机构中的三级医院和转往省内住院治疗(包括因公出差急诊)的，在职职工和退休人员医疗保险基金支付比例分别降低5%;转往省外住院治疗(包括因公出差急诊)的，在职职工和退休人员医疗保险基金支付比例分别降低10%。异地安置退休人员住院医疗费用基金支付比例降低5%。

3.城镇职工门诊重症慢性病，实行统一按病种定额结算，具体办法由人力资源社会保障部门另行制定。

4.统一缴费年限。城镇职工参加基本医疗保险，实行最低缴费年限和实际缴费年限制度。

最低缴费年限(含视同缴费年限)为男满30年、女满25年且实际缴费年限不少于15年(国家或省、市有新规定的按新规定执行)，2001年1月1日我市城镇职工基本医疗保险制度实施之前、符合国家规定的连续工龄，经人力资源社会保障部门认定，视同缴费年限。实际缴费年限为参加基本医疗保险并足额缴费的累计年限，期限必须满15年。

参保职工达到法定退休年龄，并且缴费年限达到最低缴费年限和实际缴费年限的，个人不再缴纳基本医疗保险费，可享受退休人员医疗保险待遇。

参保职工达到法定退休年龄，但未达到最低缴费年限的，用人单位和职工须按上年度社会平均工资和当年基本医疗保险缴费率，一次性足额补缴至最低缴费年限。达到最低缴费年限、未达到实际缴费年限的，一次性补缴15年的基本医疗保险费后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

除失业人员领取失业保险金期间外，无正当理由，参保人员不得断保。

参加城镇居民基本医疗保险的人员，就业后参加城镇职工基本医疗保险的，参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限，计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

5.城镇居民基本医疗保险费的筹集标准，按照市人力资源社会保障局、市财政局《关于调整2011年度周口市城镇居民医疗保险费筹集标准和各级财政补助标准的通知》(周人社〔2011〕39号)规定执行。

城镇居民医保基金支付标准和医疗待遇按《周口市人民政府关于印发周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(周政〔2008〕35号)和《周口市人民政府关于调整我市城镇居民基本医疗保险政策执行标准的批复》(周政文〔2009〕118号)规定执行。

6.城镇居民基本医疗保险一个自然年度内进入医疗保险统筹基金支付范围的最高支付限额为10万元。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金和参保居民按规定比例承担。

7.城镇居民医保门诊统筹基金支付比例为50%，其他医疗待遇按照市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局《关于印发周口市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知》(周人社〔2010〕122号)规定执行。

8.城镇居民门诊重症慢性病实行按病种定额结算，管理办法由人力资源社会保障部门另行制定。

9.城镇职工生育保险基金的筹集办法及支付标准按照《周口市人民政府关于批转周口市城镇职工生育保险试行办法的通知》(周政〔2007〕19号)和《关于调整市直城镇职工生育保险有关政策的通知》(周人社医疗〔2010〕5号)规定执行。

(三)统一医疗保险费和生育保险费征缴方式

1.城镇职工医疗保险费和生育保险费的征缴。用人单位按照核定的实际参保人数和缴费基数，负责按月向医疗保险经办机构直接缴纳医疗和生育保险费，代扣代缴个人缴费部分。

财政负担的用人单位缴费部分，由同级财政部门按照规定的缴费基数和缴费比例列入预算，按时足额拨付到用人单位或医疗保险经办机构，由用人单位向医疗保险经办机构统一缴纳或财政部门代缴。个人缴费部分，由代发工资银行向医疗保险经办机构统一缴纳。

2.城镇居民基本医疗保险费的征缴。由医疗保险经办机构、居民所在社区、街道办事处或乡镇(街道)社会保障所、社区卫生服务中心、学校代收或委托银行代收。

(四)统一经办流程

全市实行统一的基本医疗保险、生育保险业务经办流程和管理制度，统一基金支付范围、医疗费用结算方式、就医管理办法。

1.医疗费用结算。参保职工和居民在参保地定点医疗机构住院发生的医疗费用，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与参保人员进行即时结算，参保地医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。参保人员在本市范围内、参保地以外的定点医疗机构就医的，应由统筹基金支付的部分，由就医地定点医疗机构与参保人员先行结算后，市级医疗保险经办机构使用市级异地就医结算基金，与就医地定点医疗机构进行结算，再由市级经办机构与就医地经办机构进行结算，实现全市范围内即时结算，方便参保人员就医报销。

2.就医管理。参保人员可在全市范围内任意选择定点医疗机构住院治疗。就医管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

(五)统一定点管理

统一定点医疗机构、定点零售药店(以下简称两定单位)的准入退出机制和考核管理办法,完善医保医师资格认定和管理制度，实施定点医疗机构分级管理制度，建立"两定"单位互认机制，实现标准化管理。

各县(市、区)人力资源社会保障部门负责本行政区域内定点单位的资格认定，并将定点单位认定结果报市人力资源社会保障部门审批备案。

(六)统一信息管理

按照"金保工程"的规划，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，整合现有的医保信息资源，使用全市统一的应用软件，建立统一的城镇医疗保险和职工生育保险信息管理系统，完善覆盖医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络，建立异地就医联网结算系统，实现全市范围内医疗费用即时结算。加快推进使用全国统一标准的"社会保障卡"，逐步实现参保人员就医购药"一卡通"，切实缓解异地就医结算不便的突出矛盾，有效提升就医结算管理与服务能力。

(七)建立市级异地就医结算制度

为方便参保人员异地就医医疗费用报销，本着"谁提取、谁使用"的原则，按照全市上年度城镇职工、城镇居民基本医疗保险费(含各级财政补助部分)和生育保险费实际征缴总额的10%，提取市级异地就医结算基金，用于各县(市、区)参保人员转往市区定点医院就医医疗费用的即时结算。县(市、区)转往市区的参保患者，出院结算时只需支付个人负担部分，应有统筹基金支付部分，由市社会医疗生育保险中心直接对定点医疗机构结算。市级异地就医结算基金每年年初一次性上解至市社会保障基金财政专户，由市社会医疗生育保险中心实行"分户建账、分别结算"。各县(市、区)参保人员转往市区就医发生的医疗费用，统筹基金支付部分超过本县(市、区)上解结算基金的，超出部分由该县(市、区)予以弥补，结余部分转下年继续使用。当年提取市级异地就医结算基金结余过多的县(市、区)，下年不再提取或少提取。市级异地就医结算基金结算管理办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门另行制定。

(八)实行分级管理

实行市级统筹后，市人力资源社会保障部门负责制定全市城镇医疗保险和职工生育保险相关政策，对法规、政策执行情况进行监督、检查;各级医疗生育保险经办机构负责本行政区域内的城镇医疗保险和职工生育保险具体经办工作。

(九)加强基金监管，强化预算管理

切实加强医疗生育保险基金征缴和管理，严格征缴环节的审核监督，把缴费基数核实、核准，确保基金"应收尽收"，壮大基金规模。进一步完善医疗生育保险基金预算管理，建立和完善基金运行分析和风险预警制度，提高基金的使用效率，保证基金当期收支大体平衡，不出现新的大量结余或巨额赤字。对基金当期收支出现赤字的县(市、区)，市政府将发出预警提示，督促加强管理，改善收支状况。

(十)医保管理

各级人力资源社会保障部门要切实加强对城镇医疗生育保险定点医疗机构和定点零售药店的医保监管工作，全面实施医保医师资格认定和管理制度，完善定点单位服务质量考核管理办法，建立准入退出机制。普遍实行定点医疗机构分级管理，促进定点医疗机构和定点药店诚信服务。加强医疗生育保险基金反欺诈工作，落实《社会保险法》的相关规定，加大对欺诈骗保行为的处罚力度。

"两定"单位要加强内部管理，健全规章制度，建立专门的管理机构，配备专职管理人员，明确工作职责，规范医疗服务行为，提高服务质量。参保单位要认真履行社会保险法所规定的参保缴费义务，同时明确专兼职人员，做好日常管理和政策宣传工作。各级政府要建立激励机制，参照计生专干的补助标准，对各有关单位从事医保管理工作的专兼职人员给予一定的补助，提高他们的工作积极性。

组织领导

开展医疗保险和生育保险市级统筹，是深化医药卫生体制改革、推进基本医疗保险制度建设的重要内容，是完善医疗保障制度体系和增强保障能力的重要措施。市、县(市、区)两级人民政府负责本行政区域内的市级统筹管理工作。各级政府、各部门要充分认识开展医疗生育保险市级统筹工作的重要性和必要性，高度重视，周密安排，精心组织，建立市级统筹工作协调机构，明确各有关职能部门的工作职责，加强对市级统筹工作的指导和协调，及时研究解决市级统筹推进过程中出现的问题，并做好督促检查工作。建立与城镇医疗保险和职工生育保险业务发展相适应的工作保障机制和基金征缴奖惩机制，充分发挥县级经办机构在扩面、征缴、管理、服务方面的作用，调动工作积极性，不断扩大医疗生育保险制度覆盖面，增强基金抗风险能力。加强医疗生育保险经办机构建设，完善充实经办机构和人员编制，将人员经费和工作经费纳入同级财政预算，安排必要的工作经费和信息系统建设资金，确保城镇医疗保险和生育保险市级统筹工作顺利进行。

各部门要密切协作，发挥职能作用，共同推进市级统筹工作。人力资源社会保障部门负责市级统筹的组织实施工作，要加强对各县(市、区)工作的指导，督促落实，确保基金安全、人员连续参保和待遇正常发放，实现市级统筹政策与现行制度的平稳过渡;财政部门负责落实财政补助资金的筹集和各项基金的拨付，将经办机构人员经费、工作经费纳入同级财政预算，同时，保障市级统筹各项工作经费，会同人力资源社会保障部门制定相关配套政策，加强对基金的监管，完善基金财政专户管理;卫生部门配合人力资源社会保障部门研究制定有关配套办法，加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务;食品药品监督管理部门负责药品、医疗器械的流通、质量和定点零售药店的监督管理;教育部门负责组织大中小学校学生参加城镇居民医疗保险工作;审计、监察部门依法实施医疗、生育保险基金审计，监督基金安全运行，并对违规行为进行查处;公安、发改委、民政、残联等部门，按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。