保险拒赔案例:手术花了几万元 为什么保险公司一分不赔?

时间:2019-09-04 13:44:09

说到保险,很多人都会掉头就走。因为在很多人眼中,保险要是能够理赔那简直是天方夜谭。“保险是骗人的”言论更是深入人心。当然,这和人们购买了保险却遭遇拒赔的经历分不开。买保险被拒赔,这让人们对待保险的信任越来越低。今天小编就通过一个保险拒赔事件教大家几招实用的防拒赔方法。


案例发展


王先生一直深受痔疮的困扰,某天他看到一个肛肠科私立医院的广告宣传,该医院号称包治痔疮,一刀管终身,还是医保定点机构,看完让人动心不已。虽然王先生平日对私立医院嗤之以鼻,但是他转念一想,这样的肛肠专科医院,还是医保定点,肯定比普通的综合性医院更加专业,所以欣然前往。


手术结束后,明明只要几千元的小手术,王先生却被告知手术费用需要支付好几万,虽然是医保定点,但是医保只能报销20%。而王先生之前还买过一份医疗险,然而保险公司给出的答案却是拒赔。


王先生想不通,明明是医保定点单位,肯定是国家承认的医院,应该靠谱,为什么还被坑了,不能理赔呢?医疗险不理赔是不是在找借口?拒赔合理吗?


医保定点的申请条件


带着王先生的这些疑惑,小编咨询了有关部门,给出的结果是:目前的医保定点实行的是“宽进严管”,也就是说,门槛很低,但是监管还是比较严格的,不可滥用医保。所以不管是公立医院还是私立医院,只要满足医保定点的申请条件,就可以申请。综上所述,申请医保定点并不困难,只要符合规定的条件就能申请,所有医保定点并不具有权威性。


保险公司拒赔是否合理?


王先生医疗险拒赔给出的理由是:就诊医院不符合等级要求。让我们看看王先生这份医疗险的合同条款对医院的定义:要求具有系统性诊疗等程序或手术设备的并且需要经过国家卫生部门认定的二级以上的医院。


王先生通过查询发现自己就诊的医院属于“三级甲等”,但是保险公司却并不认可这个答案,因为这家医院在国家卫计委网站查询不到任何的评级。从这个角度考虑,由于该医院不符合医疗险的医院范围,保险拒赔属于有理有据。王先生的痔疮手术花了几万元,这种手术放在普通的公立医院几千元就能搞定,对于这种收费不合理的医院,很多医疗险都不会保障。


也许你以为一次简单的就医行为,但是在保险公司眼里,就存在拒赔的种种风险。如果大家在就诊前对医院不放心,还是应该再国家卫计委官网上查询一下。


私立医院保险公司赔不赔?


保险是一个组合,想要一个比较全面的保障离不开重疾险、意外险和医疗险,下面我们来看下这几个险种的保险合同条款对于医院是如何规定的:


1、重疾险


重疾险能否理赔需要符合保险合同规定的理赔条件。目前市面上的重疾险对于医院的要求都是二级及以上公立医院。


在现实生活中,一般罹患重疾的病人都会去多家权威大医院确诊,所以重疾险理赔对于医院的影响不大。


2、意外险


意外险的保障分为意外身故、意外伤残和意外医疗。其中,意外医疗对于医院会有所规定。目前市面上的意外险对于医院的范围要求是二级及以上医院,对于公立医院还是私立医院没有限定要求。


因为发生意外后,如果情况紧急被保险人需要就近就医,等到伤情稳定后再转到合适的医院。一般意外险对于首次治疗的医院都是可以报销的。


意外险的意外医疗虽然不限定公立还是私立,但是如果你选择的是一家非医保定点的私立医院,那么肯定是无法报销的,虽好选择医保定点的医院,不过前面也说了,千万不要为了选择医院而耽误了治疗。


3、医疗险


商业医疗险一般有百万医疗险、小额医疗险、中端医疗险和高端医疗险。因为医疗险是报销性质的,必须自己先支付医疗费,才可以报销。


一般百万医疗险只支持普通私立医院的住院部分,作用并不明显,因为百万医疗险更多的是用于大病治疗,如果被保险人罹患大病,通常都会选择去公立三甲医院接受治疗。


小额医疗险和中端医疗险对于私立医院也是不提供报销的,如果想要报销私立医院的看病费用,只能选择高端医疗险。


如何避免掉入医院的陷阱?


很多私立医院不管病人叫“患者”,而是称为“客户”,如果你进一家医院这样称呼你,你就要提高警惕了。如何避免自己掉入私立医院的陷阱呢?


首先要避免病急乱投医,如果怀疑自己罹患了疾病,一定要去正规的大医院进行检查;


其次是理性看待自己的疾病,如果一家医院的广告宣传太过夸大,那么一般都是不靠谱的;


另外要学会分辨医院是否正规,有的医院的名字听上去很高大上,但是其实是私立医院,大家要学会分辨;


最后是看营销手段,如果网上咨询医院有微信弹窗加你,或者告诉你有折扣,那么这种情况你也要留心。


结语


保险拒赔的原因很多,有时候问题出在自己身上,有时候问题出在医院,买了保险的, 千万别被有的医院给套路了。希望文章对你有用!

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