保险公司如何进行理赔调查?保险公司会故意不赔吗?

时间:2019-10-25 14:00:00

买保险,大家最关心的就是理赔。听说保险公司神通广大,什么都能查出来?让很多想要通过保险骗保的人闻风丧胆,也把很多想要带病投保的人自动拦截在门外。保险公司究竟是怎么进行理赔调查的呢?今天小编就来揭秘下保险理赔调查的一些事情,满足大家的好奇心。


案例分析


保险公司到底怎么进行理赔调查的?小编先通过一个真实的理赔案例来还原保险公司理赔调查的过程:


40岁的吴某在2008年10月投保了一份10万保额的重疾险,健康告知上她全部填否,没有什么异常。2009年的2月份,她向保险公司提交了一份乳腺癌的理赔申请。


吴某的保单在购买不足4个月,刚过等待期就申请理赔,引起了保险公司的足够重视。保险公司先调查了吴某就诊的医院,发现吴某在半年前就有病例记载乳房有肿块,但是当时她拒绝了住院;保险公司又调查了吴某之前就诊的一家医院,同样B超记录有问题,但是没有投保前的记录;保险公司还去排查附近医院的就诊记录,确认没有异常的情况下,还去走访了吴某的单位、所在村的卫生服务站以及计生所,走访吴某本人和村里的妇女主任


通过一系列严密的调查,保险公司在理赔调查后发现了几个关键信息,一个是客户隐瞒了自己等待期内就医的情况,另一个是吴某等待期出险拖延时间,等待期之后才去就诊提供病例报告。


经过保险公司的理赔调查,保险公司拒绝了吴某申请的保险理赔,该理赔案件最后只能解约,保险公司退还了吴某所交的全部保费。


该案件属于刚过等待期就申请理赔的案件,保险公司一般针对这种情况都会审核的相对严格一些,在理赔调查时,保险公司一般都会动用所有可以动用的资源去核实投保前的就医情况。而随着全国医保的联网,就诊记录也更加容易被调查,做好如实告知就更加必要了。


无论我们是在网上投保还是线下投保,都要进行健康告知,不符合健康告知的,要通过核保才能买保险。在投保阶段,保险公司一般并不会调查大家的医疗记录?很多人不明白,为什么投保的时候不调查,理赔的时候又调查的那么清楚,保险公司是不是故意的?


其实保险公司投保时不调查医疗记录属于国际惯例的做法,每天都有大量的人群买保险,而保险公司为了节约成本,一般不会在投保时就采取调查,而可以把更多的成本用来设计出更好的产品,提升用户体验。


投保时不进行理赔调查,给了很多人“可乘之机”,他们认为只要能够顺利投保,也能顺利理赔。为了防止有人恶意投保或者故意带病投保,保险公司在出险申请理赔时就会对理赔案件介入调查,核实保险事故的真实性。

保险公司如何进行理赔调查?保险公司会故意不赔吗?
一、理赔时,哪些情况会严格调查?


通常以下几种情况,很容易引起保险公司的“重视”,调查也会更加严格:


1、投保时间过短


刚投保没多久就申请保险理赔的,比如案例中和吴某这样一过等待期就申请理赔的,保险公司为了确定有没有带病投保的可能,理赔都会仔细严格一些。推荐阅读:医保卡外借影响买保险和保险理赔 是真的吗?


这种情况很好理解,刚刚交了几千块保费就要领走保险公司几十万的保险金,保险公司肯定不会马虎对待的。


2、投保时间太集中


如果一个人之前从来没有买保险,却在短时间内买了好几份高额保险,特别是还带有身故责任的保险,保险公司都会对他的购买动机进行排查。


3、理赔金额过大


如果一个人买的保险出险理赔金额太大,也会引起保险公司的重视,特别是当前面两种情况同时存在的情况下,保险公司会采取特案特办的方式,去核实此人的投保动机。


很多人不明白,为什么保险公司要在理赔的时候去进行严格的调查,是不是故意刁难人?其实保险公司这样做,只是为了排查有人骗保的嫌疑,减少公司承担的风险。


二、保险公司会恶意拖延不赔吗?

保险公司如何进行理赔调查?保险公司会故意不赔吗?
保险出险理赔竟然这么严格,很多朋友开始隐隐不安:万一运气不好,买了几十万的重疾险,就那么凑巧刚过了等待期就出险了,保险公司会不会以调查的理由不愿理赔呢?


1、保险理赔都是有时间规定的


如果你手边有保险合同,可以打开来看下,保险合同里面对理赔时间都是有非常明确的规定的。保险公司一般在收到报案申请的证明和资料的5个工作日内会给出核定,情况相对复杂的会延长至30天。


也就是说,不管调查结果如何,30天内是必须给一个理赔结果的,拖着恶意不赔的情况也是不可能发生的。

保险公司如何进行理赔调查?保险公司会故意不赔吗?
2、理赔都会调查很久吗?


是不是只要刚过等待期之后出险,保险公司就会调查很久呢?也不全然是这样,很多保险公司还专门开设了快速理赔绿色通道服务,方便大家快速获得理赔。因为从严调查并不等同于拖延佩服,每个保险理赔案件都各有各的情况,要具体问题具体分析。


结语


虽然保险已经被越来越多的人接受,也有很多人会积极投保,但是目前为止,仍然有很多人认为保险是骗人的。我们要知道,保险公司并不是靠拒绝理赔来增加收益的,相反,在该理赔的时候不理赔对于任何一家保险公司的口碑打击都会是很大。理赔调查员也是做着自己的本质工作,只是在调查理赔案件中,会想尽一切办法寻找蛛丝马迹来找寻问题,做到不放过一个“坏人”,也不冤枉一个“好人”。好了,今天的文章就分享到这里,希望你能喜欢。

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