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四十岁买什么保险好?

案例说保险:哪些情况下理赔会被拒?申请理赔有哪些步骤?

时间:2020-02-14 18:56:04

​买保险最担心的就是理赔被拒了,要想理赔不被拒,就要先搞清楚什么原因导致的, 今天小编就通过几个案例来给大家说一说,相信看完后大家一定会有所收获。

拒赔案例一:

被保险人,男,42岁,是一家私营科技公司的总经理。2014年8月28日投保了寿险和重大疾病保险,保额加起来总共有1600万,被保险人因肺癌于2015年6月1日在当地县人民医院身故,6月17日的时候家人申请理赔,保险公司以被保险人有既往症为由,拒赔赔付并退还保费。

拒赔案例二:

2015年12月7日,陈女士在一家保险公司购买了一份人寿保险,附加了一份重大疾病保险,保额为12万元,年交保费1000多元,交费年限为20年,2016年3月3日,陈女士在梅州市人民医院进行彩色多普勒超声检查,诊断为宫颈癌。陈女士找保险公司申请理赔的时候被拒,拒绝的理由是:投保前未如实告知。

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拒赔案例三:

2016年6月2日,李先生为母亲购买了“某某公司的恶性肿瘤疾病保险А款”的重病保险。基本保险金额5万元,年交保费538元,分10年交清。2016年12月,李先生的母亲在本地一所医院确诊为左乳腺癌,并进行了左乳腺切除术。事后申请理赔被拒,拒赔的原因是李某母亲所患疾病是「原位癌」,不属于恶性肿瘤,不在保险条款责任范围内。

案例说保险:哪些情况下理赔会被拒?申请理赔有哪些步骤?

一、案例分析

以上三个案例为什么会拒赔?

1、既往症

癌症是一种严重的疾病,对应的赔付保额动辄几十上百万。保险公司自然会对其进行更严格的审查。既往症最容易遭到保险公司的怀疑。既往疾病是指被保险人在投保前发生的疾病或健康有异常的情况,如果你的身体有疾病,在投保的时候要详细告知保险公司,不然等到理赔的时候,分分钟拒赔。案例一就是典型的因为既往症而被拒赔的。

2、未如实告知

健康告知有两种:无限告知和询问告知。

无限告知是指对告知的内容没有明确性的规定,投保人应将健康状况、及相关重要事实,全部如实告知保险公司。比如香港保险,一般都要求投保人履行无限告知义务。

询问告知又叫有限告知,即投保人只需对保险公司询问的问题如实告知,对询问问题之外的内容,则无需主动告知。我国的保险采取的是这种方式,消费者在投保的时候,对于健康告知问你什么就回答什么,没有问到的就不回答。案例二的陈女士就是因为投保前未如实告知自己的身体健康状况,因而理赔被拒。

3、原位癌

原位癌应该算是一种良性的疾病,不算是一种癌症,通过手术是可以治疗的,因此不在保险条款责任范围内,当然会拒赔。上边说的第三个案例就是因为原位癌被拒赔的。

二、申请理赔有哪些步骤?

第一步:社保医疗的大病登记

癌症确诊之后,要第一时间进行登记,社保里的大病保险是国家给咱们的福利,是专为治疗大病产生的高昂费用而生,要好好利用起来。大病保险适用人群非常广,只要有社会保险都可以使用。

大病医疗保险分为农村居民大病医疗保险和城镇职工大病医疗保险。理赔时只要提供的资料齐全,一般都会审核通过,毕竟大病医保是国家的出的钱,核保流程会比保险公司宽松许多。

案例说保险:哪些情况下理赔会被拒?申请理赔有哪些步骤?

理赔时要准备哪些资料呢?

1、提供住院以及门诊的费用表;

2、出院小结必须要盖上公章;

3、社保卡身份证复印件;

4、转诊和异地治疗的相关资料。

注意:不同的保险产品提交的资料不同,具体以保险公司规定为准。

第二步:第一时间报案

如果发生了保险条款中的保险事故,一定要第一时间报案,这样保险公司可以尽快进行核保,理赔也能更快速。如果不幸有理赔纠纷的,不要着急,可以找寻相关部门进行帮助。报案之前,一定要先确定自己所患疾病是否在保障的范围之内,如果不在保障范围里面,则无法申请赔偿。理赔报案一定要及时,如果不及时,很可能保险公司会因为收集的证据不足而拒赔。比如患者等康复后两年再去报案,很难获得理赔。

第三步:递交理赔资料

申请理赔的时候,除了需要及时报案,准备理赔资料也是非常关键的。

通常的流程是:保险事故发生--报案 --准备理赔资料--保险公司核赔--理赔完成,发放理赔款。重疾险理赔材料一般包括被保人的病历诊断书,门诊病历,还有被保人住院和出院的证明;各种费用的收据和明细清单,各项检查报告等;总结概括就是能证明自己患了重大疾病的资料都要进行提交,最大化的可能获得理赔。理赔资料寄送或提交到保险公司之后,就是等待保险公司给出的结果了。

写在最后

既往症、未如实告知、原位癌就是保险公司合法拒赔的三大法宝。这也就提醒我们在购买保险的时候,不要存着侥幸心理,投保时一定要如实告知自己的身体健康情况,如果真的不幸患癌了,也不要惊慌失措,记住癌症理赔三步曲,大病登记,电话报案,递交理赔资料。

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