保险拒赔的原因有哪些?遇到理赔纠纷可以通过什么方法解决?

时间:2020-03-20 11:31:56

​买保险最重要的就是出险后能够顺利拿到理赔款,要想拿到理赔,首先就要了解保险拒赔的原因有哪些?只有知道了这些原因,才能减少理赔,进而做到顺利理赔。接下来小编通过一个保险理赔案例来给大家说说,保险拒赔的原因都有哪些?遇到理赔纠纷可以通过什么方法解决?

一、案例详情

2016年9月底,41岁的赵某通在网上向当地一家保险公司购买了一份保额为20万元的人寿保险。合同中有规定,发生了意外交通事故,保额可以翻倍赔付。2019年6月初,赵某驾驶一辆无牌且无制动措施的三轮车,在红绿灯拐角处和一辆大货车相撞,当场死亡。

保险拒赔的原因有哪些?遇到理赔纠纷可以通过什么方法解决?

后来经过交通部门的判定,认为赵某骑着无证驾驶、无制动措施的三轮车才导致身故,赵某负这次事件的主要责任。

家属处理完了赵某的后事之后,整理好相关资料开始向保险公申请理赔,保险公司接到报案通知后,立即展开了调查,随后给出了拒赔通知,拒赔的理由很简单,赵某这次事故不属于意外交通事故,保险公司有权拒绝赔偿。家属对保险公司的这个处理结果很不满意,于是将保险公司告上了法院。

二、法院判决

在法庭上,保险公司辩称,发生此次事故的原因是赵某驾驶无牌、无制动措施的三轮车才导致的,驾驶车辆属于保险合同的免责条款,因此保险公司没有赔偿的义务。

法院在审理该案后认为,保险公司没有没有尽到提示告知义务。法院通过赵某家属提供的电话录音材料进行了核实。保险公司的多条回访通话录音中,均没有向赵某告知合同免责条款里的内容,所以该合同属于无效条款。最终,法院判定保险公司向赵某家属赔付40万元保险金。

保险拒赔的原因有哪些?遇到理赔纠纷可以通过什么方法解决?

三、保险拒赔的原因都有哪些?

此次案例中,赵某驾驶的无牌三轮车,不属于保险理赔范围,但是业务员在电话里没有尽到明确提示义务,该合同属于无效合同,保险公司应当向投保人赔付相应的保险金,也正是因为这个原因赵某的家属才拿到了理赔款。

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当意外风险来临的时候,如果保险不能顺利理赔,可能是大家最为焦虑和无助的时候。拒有关部门统计,保险公司拒赔最为突出的三大原因分别是:带病投保、等待期出险、得了免责条款内疾病。接下来展开说一说。

带病投保:被保险人在投保的时候对于已经患有的疾病和症状,没有如实告知。根据我国保险法的规定,带病投保的行为不在承保范围内,出险之后保险公司不能理赔。因此,消费者在投保的时候不要隐瞒自己的身体健康状况。

等待期出险:为了有效防范道德风险,降低逆选择发生的可能性,保险公司通常都会对重疾和医疗保险设置“等待期”,也就是平常所称的“观察期”,只有过了等待期才能理赔。

免责条款内疾病:免责条款里的内容也就是保险公司不赔的部分,消费者投保了之后,千万记得要查看免责条款内容,遇到任何不懂的地方询问业务员或者保险公司客服,不要不懂装懂,如果发生的意外或者罹患的疾病属于免责条款内容,保险公司会拒赔。

保险拒赔的原因有哪些?遇到理赔纠纷可以通过什么方法解决?

还有一点就是代理人销售保险产品的时候,夸大了保障内容,没有做到如实告知,导致投保人投保人对保险的期望值过高,也会引起理赔纠纷,建议大家在投保时还是仔细了解一下保险合同内容,不可盲目与大意。

四、遇到理赔纠纷可以通过什么方法解决?

虽然案例中的赵某很幸运的拿到了理赔款,但不代表每个遇到理赔纠纷的消费者都可以顺利拿到理赔款,那么。遇到理赔纠纷可以通过什么方法解决?

1、协商和解

首先,当我们购买保险后,如果发生相关的理赔纠纷后,可以直接打电话给保险公司沟通,双方协商解决,多次争议无效后,也可以通过其他方式解决。

2、向银保监会投诉

跟保险公司协商之后还是坚持原来的决定,被保险人可以向银保监会投诉,保监会接到消费者的投诉后,一定会做出相应的处理。

3、法律援助

发生保险事故,保险公司拒赔,这时候请保险公司出具书面的拒赔通知书,注明拒赔原因,如果属于不合理拒赔,收集证据逐条反驳。此时我们可以上诉到法院,让法院来帮忙解决问题,相信法院是为老百姓着想的,一定会给一个公正的裁决结果。

保险理赔的时候不要忽视了一个专业保险经纪人起到的作用,保险经纪人是基于投保人的利益,帮助投保人制定投保方案、选择保险产品、处理保险理赔争议。站在客观公正的角度,不为任何一家保险公司站台,会很好的维护客户合理合法的权益。

买保险,买的不只是保险产品,还有后续服务。而后续服务中很重要的一条,就是维护客户合法的权益。出现理赔争议,如果保险公司无理拒赔,代理人能不能帮助客户争取合法权益?这个很考验保险经纪人的专业技术,我们在投保的时候,要多方面打听,找到一个专业靠谱的代理人。

写在最后

消费者在投保前要看清楚健康告知,确认是否符合投保条件,看清楚条款,确认保险责任是否齐全。等待期内尽量避免去医院做检查,以免理赔时发生纠纷。今天就先分享到这里了,喜欢别忘了给小编点赞哟。

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