重疾险里规定的“重疾”都有哪些?什么情况下可以赔付?

时间:2020-03-30 17:10:09

​我们之所以购买重疾险是希望,得了大病之后需要巨额医疗费用时能获得保险的赔偿。然而武汉的江先生投保重疾险之后,住院3个月,花费了60万,当他向保险申请理赔时,却遭遇了拒绝,这是为什么呢?希望通过这个案例大家可以了解到,重疾险里规定的“重疾”都有哪些?什么情况下可以赔付?

一、案例详情

2014年7月,55岁的江先生从武汉一家保险公司购买了一份大病保险,总保额50万,15年内缴纳,年交保费6000多元。2015年11月,江先生因为胃痛难以忍受去医院进行治疗,住院了3个月,总共花费60万。随后江先生到保险公司申请理赔,最终江先生没有拿到理赔,却收到一张拒赔通知书。拒赔理由是: 不属于重大疾病。

无奈之下,江先生将保险公司告上法庭,要求法院裁定保险公司履行其责任。

 重疾险里规定的“重疾”都有哪些?什么情况下可以赔付?

住院3个月,花了60万的疾病不能算是重大疾病?

二、法院判决

法院查明,江先生罹患的疾病确实不在重疾险的保障范围内,保险公司拒赔也是正常的,随着深入调查发现,江先生的这份保单,在签字那一栏并不是江先生本人的字迹,而是当时为江先生办理保险的代理人王某代签。后来王某出庭作证说,

签订这份合同时,确实未就“重大疾病”的范围向江先生进行明确说明。法院认定,这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。

根据相关规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在这个案件中由于保险公司没有对条款里的内容进行明确的说明,再加上江先生住院治疗90天,经历2次大手术,医药费高达60万元,此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。

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法院最后判决,保险公司应该按照合同约定的方式,赔付江先生50万元,并豁免后期的保费。

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三、案例分析

从这起案件来看,江先生是幸运的,他购买保险时,保险代理人签了字,法院据此最终作出了有利于江先生的判决。但是从这个案件,也给很多投保人一个提醒:不是所有的病重疾险都能赔付, 也不是患的病花费巨额医疗费,重疾险就能赔付,重疾险里的“重大疾病”是有规定的。

那么,重疾险里规定的“重疾”都有哪些?

1、6大核心重疾

银保监会规定的6大核心重疾,称为为必保疾病,出险后可以得到赔付,这些疾病的发病率高,治疗费用很大。

6大核心重疾
1、恶性肿瘤--------不包括部分早期恶性肿瘤
2、急性心肌梗塞
3、脑中风后遗症--------永久性的功能障碍
4、重大器官移植术或造血干细胞移植术---------须异体移植手术
5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)---------须开胸手术
6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)----------须透析治疗或肾脏移植手术

 

2、19种较为常见的重病

6大核心重疾是中国保险业协会和中国医师协会对大病的定义。此外,行业重病定义还规定了19种较为常见的重病,构成了最常见的25种重病组合。这是目前市场上绝大多数危重病产品提供的基本保障,对于99%的中国人来说,遇到这25种重疾之外的其它重疾概率实在微乎其微。

 

19种较为常见的重病
1、多个肢体缺失 2、急性或亚急性重症肝炎 3、良性脑肿瘤 4、慢性肝功能衰竭失代偿期
5、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 6、深度昏迷 7、双耳失聪 8、双目失明
9、瘫痪 10、心脏瓣膜手术 11、严重阿尔茨海默病 12、严重脑损伤
13、严重帕金森病 14、严重111度烧 15、严重原发性肺动脉高压 16、严重运动神经元病
17、语言能力丧失 18、重型再生障碍性贫血 19、主动脉手术  

 

那么,是不是罹患了25种疾病中的任何一个,重疾险都能获得理赔?

当然不是!

有时即使被保险人不幸患上上述大病之一,也可能不在理赔范围内,因为保单对大病有严格的判定标准。例如,在近年来常见的理赔纠纷中,得了心脏病希望进行了治疗,在普通人心目中这是一个重病,但是在重疾险的定义中却不这么认为,在重疾险的定义中,必须做了开胸手术后才能给予理赔,如果做的是微创手术不能赔付。

 重疾险里规定的“重疾”都有哪些?什么情况下可以赔付?

四、什么情况下重疾险可以赔付?

重疾的赔付需要达到某种约定状态。一般来说,对严重疾病的赔偿可分为四类:

1、确诊即赔

达到“临床疾病”诊断标准,才能得到保险公司的赔偿,比如说癌症、高位伤残(失明、烧伤、多个肢体缺失等)。

2、 约定手术

罹患重疾后,必须达到指定手术标准方可理赔的:如冠状动脉搭桥术、主动脉手术、重大器官移植手术、心脏瓣膜手术等;

3、约定状态

患有严重疾病后,只有当病情达到一定程度时,如中风后遗症、脑膜炎后遗症、重型颅脑损伤、重度原发性肺动脉高压等,确诊了这些疾病之后还需要等待90-180天之后,保险公司才会给予理赔,这样做的目的是为了以防止道德风险和逆选择。

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4、终末期病情

也就是说达到了达到了保险合同中说明的某种状态,比如比如终末期肾病、终末期肺病,这些在保险合同中都会有明确的说明。

看完这些,是不是觉得重疾险坑有点多啊?没办法,如果什么病都能赔偿,保险公司早就破产了!所以对被保险人来说,最重要的是在购买重大疾病保险时要看清楚相关条款。在选择重大疾病保险时,不仅要关注承保了多少种重大疾病,保额是多少,能赔付多少钱,更应该了解免责条款的内容。

写在最后

购买保险时,对于投保的每个流程都要有所了解,尤其是涉及到了健康告知和签字确认的时候,要认真对待,以免因为这样一个小小的失误,理赔被拒。购买保险后一旦发生保险事故,应及时向保险公司提交索赔申请。有些产品有约定的时间限制的,如果没有在这个时间内报案的话,会影响到最终的理赔结果。如果理赔时受到了不公平待遇,记得寻求法律的帮助。

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