男子得大病申请重疾险理赔 为何遭到了拒赔?首次发病or首次确诊理赔时区别大吗?

时间:2020-03-25 17:55:55

​小编今天给大家分享一个保险理赔案例:一男子得了类风湿性关节炎,申请理赔的时候保险公司以投保前就已经患病,不算是首次发病为由拒赔。这到底是怎么一回事?“不是首次发病”也会遭到重疾险拒赔?首次发病or首次确诊理赔时区别大吗?请跟着小编一起往下看。

一、案例详情

2011年的时候曹某因腕关节肿胀、疼痛到医院就诊,医生按照类风湿性关节炎的治疗方向进行用药。同年7月份的时候曹某在当地购买了一份重疾险,保额30万,在健康告知一栏询问是否有风湿类疾病这一项,曹某选择了否。最终曹某以标准体进行了投保。

保险合同中有约定:等待期为90天,如被保险人在等待期后首次发病患有任何一项符合保险合同规定的重大疾病,保险人将向被保险人提前给付保险金,同时合同效力终止。是否属于重大疾病,根据医生出具的诊断书来判断,其中类风湿性关节炎的诊断必须由免疫专科医师根据美国风湿病学会的要求进行诊断。

男子得大病申请重疾险理赔 为何遭到了拒赔?首次发病or首次确诊理赔时区别大吗?

2014年11月4日,曹某感觉手腕疼痛难忍,去了医院风湿科。医疗记录显示:有类风湿性关节炎疾病的可能。医生建议做进一步的检查,检查完后医生在2014年11月18日开具了类风湿性关节炎的疾病证明书。

在医院治疗了一段时间后,曹某与2014年12月31日向保险公司提交理赔申请。保险公司拒绝的曹某的申请,拒赔的理由是:曹某在投保前就已经患病,不算是首次发病,不能理赔。

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2015年6月23日,曹某再次到医院就诊,病历显示:患者确诊类风湿性关节炎,符合美国风湿病学会的诊断标准。在这期间曹某多次找保险公司申请理赔均遭到了拒绝,无奈之下只好将保险公司告上法院。

二、案例分析

2011年曹某因腕关节肿胀疼痛首次去医院就诊。2014年的时候曹某二次就医,直到2014年11月份的时候,主治医生才提出曹某可能患了类风湿性关节炎,需要做进一步的检查,检查完了之后,医院出具《疾病证明书》,认为其症状符合美国风湿病学会的诊断标准,确诊曹某患类风湿性关节炎。因此,类风湿性关节炎的首次确诊时间在合同生效起90天等待期之后,属于约定的保险事故。

曹某在遭受关节肿胀和疼痛之后,在医院寻求治疗。经过连续治疗,主治医生没有确认曹某患有类风湿性关节炎。从曹某就诊选择医院科室以及病历记载情况来看,曹某应当知晓自己可能患有风湿病,但在投保环节,保险公司向曹某发出询问,曹某却未如实回答。曹某的这一举措违反了如实告知义务,因此保险公司有权利拒赔。

男子得大病申请重疾险理赔 为何遭到了拒赔?首次发病or首次确诊理赔时区别大吗?

曹某于2014年12月31日向保险公司申请理赔时,已经提交相关病历,保险公司此时已知晓曹某没有履行实如告知义务,但保险公司至今未提出解除合同,只是出具了拒赔通知书。根据《保险法》的相关规定,保险人拒赔但未行使合同解除权,法院不予支持,因此保险公司的拒赔理由不能成立,此次事件保险公司需要承担赔偿责任,赔付曹某30万元的保险金。

三、“不是首次发病”也会遭到重疾险拒赔?

本次案例中最大的争议点在于,双方对于重大疾病保险“首次发病”的理解不同,保险公司认为,曹某在投保前已经患类风湿性关节炎。而曹某认为,保险条款明确约定了类风湿性关节炎的诊断标准,自己投保的时候医生并没有告知自己得了这个疾病,直到2014年11月份的时候才确诊为类风湿性关节炎。但是投保的时候,合同有规定:被保险人在等待期后首次发病且符合理赔标准的情况下,保险公司才能给予理赔。

四、首次发病or首次确诊

保险合同中可能使用诸如“首次确诊“/”首次发病并确诊“/”首次发病“等字眼。它们主要区别在于,是以发病作为标准还是以确诊作为标准。

以发病作为标准的话,是指疾病发生前身体已经出现了异常,这种异常引起了被保险人的注意,开始寻求解决方法,去医院检查、诊断、治疗或护理。

以确诊作为标准的话,确诊是指由专家明确诊断的疾病,并且该疾病的诊断符合其定义或条件以及特定的医学诊断标准。

在现实中,疾病的发生、发展和诊断往往有一个过程。在等待期内发生了疾病等到直到等待期过后才确诊的情况也有很多,此时是最容易发生理赔纠纷的。

五、理赔时区别大吗?

很多产品为“首次发病、初次患有”进行了进一步的约束,写明是“自出生后第一次”。有的产品还进行了双重约束,要求被保险人同时符合“出生以后”和“”在合同期间内”均为“首次”。

男子得大病申请重疾险理赔 为何遭到了拒赔?首次发病or首次确诊理赔时区别大吗?

保险合同为什么要搞的这么复杂呢?别看一个简单的首次或者初次也会引发争议。比如案例中的曹某2011年患了类风湿炎,知道自己得了病之后才购买重疾险,2014年的时候疾病复发了,2015年的时候才确诊为类风湿性关节炎。曹某在理赔的时候一直强调保险购买之后才发生的疾病,属于合同签订后的首次患病,要求保险公司赔偿。

虽然这种说法听起来好像是那么一回事,但保险公司不会这么认为,首次发病就是第一次知道自己的病的时间,显然曹某是在买保险之前就知道自己得了疾病,因此法院也不会支持保险公司给予理赔。曹某最终能拿到理赔款是因为保险公司拒赔之后忘记终止合同,违反了保险法的规定,这才让曹某捡了便宜。

首次确诊相对来说计较容易了解一些,患了某些重大疾病,去医院做了检查,医生可以明确给予疾病诊断结果,保险公司会根据诊断的证明书给予理赔。

从这里可以看出,首次发病和首次确诊之间的差别还是蛮大的,首次发病保险公司的审核比较严格,会调查你第一次发病的时间,如果是在疾病之后采购买的保险,保险公司会直接拒赔; 首次确诊只要罹患的是合同规定的疾病保险公司就会给予理赔。

写在最后

从看病到做检查到确诊重疾,是一次完整的就医过程,由于检查不是立刻出结果,发病和确诊可以存在时间差。小编建议大家买完了保险之后一定要仔细查看合同,尤其是文字中是否写由首次发病或首次确诊字眼,这关系到之后的理赔。

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