重疾险拒赔案例:女子患癌保险公司以未如实告知拒赔!法院:证据不足必须赔!

时间:2020-01-09 18:41:32

投保过重疾险的朋友,应该都听过“两年不可抗辩条款”,很多人都认为,“两年不可抗辩条款”就是过了两年保险公司一定赔,真的是这样吗?今天我们通过一个简单的案例来了解下保险的“两年不可抗辩条款”。

重疾险拒赔案例:女子患癌保险公司以未如实告知拒赔!法院:证据不足必须赔!
真实案例


2016年,曲女士在某保险公司为自己投保了一份“万能险”,万能险的保额是50万,附加重大疾病保险保额30万,另外还附加了一份住院医疗保险。


2018年,曲女士突感身体不适,去医院检查,被确诊罹患胃癌,需要进行住院并进行手术。经过了一段时间的治疗,曲某的身体有所好转,医生准许出院疗养。出院之后,曲某想到自己投保的那份万能险,有30万的重疾险保额和一份住院医疗保险,应该可以派上用场。于是,她便按照理赔程序,将自己的就诊报告和住院、手术治疗等单子准备好,向保险公司申请了理赔。


10天后,保险公司向曲女士出具了理赔通知书,拒绝了曲女士 的理赔申请,拒赔理由则是经过保险公司的调查,曲女士在入院前曾经向自己的主治医生陈述自己的病情时,曾提到过自己有糖尿病,而且已经有多达10年的时间。这种情况曲某在投保前进行健康告知时并没有将这一情况告知给保险公司,让保险公司在不知情的情况下做出了承保决定,所以保险公司拒绝赔付。


曲女士和保险公司进行了多次的交涉,结果都没有得到满意的回答。故向法院提起了诉讼,要求保险公司按照保险合同的约定,承担相应的保险责任。


法院经过一些列的审理,认为保险公司认为曲某之前罹患10年的糖尿病史,没有直接的证据,所以只能属于主管判断。医生虽然在病历上书写了,但是属于间接证据,并没有提供直接的诊断报告来证明曲女士在投保之前就罹患“糖尿病”,并且保险公司拒付保险金的行为也违反了《保险法》的“两年不可抗辩”的法律条款。故法院判决曲女士胜诉,保险公司承担给付保险金责任,一次性给付曲某保险金30.6万元,主险合同继续有效。

重疾险拒赔案例:女子患癌保险公司以未如实告知拒赔!法院:证据不足必须赔!
案例分析


曲女士之所以能够获得保险公司的理赔,很多人认为是由于保险合同已经超过2年,符合“两年不可抗辩”的法律条款。其实不全然是这样。两年不可抗辩条款不是投保人隐瞒告知的保护伞,曲女士之所以可以获得理赔,是因为保险公司没有足够的证据可以证明曲女士是在投保之前就罹患糖尿病的,而且糖尿病和胃癌之间没有必然的联系。所以法院判决保险公司按照规定理赔。


两年不可抗辩条款的主要内容


如果保险公司发现没有如实告知的事实,30天内不解除合同,就不能再解除合同了。此时必须赔付。


合同成立满两年的,保险公司也不能解除合同,此时也必须赔。


这就是“两年不可抗辩”条款,意思概括为,一定时期以后,保险公司不得以投保人违反最大诚信原则未告知而解除合同。


“不可抗辩条款”不是保护伞


“不可抗辩条款”出台不代表骗保和欺诈行为过了两年,保险公司也必须赔偿,这对保险公司显然是不公平的。如果人人都钻这个空子,保险公司恐怕要整体提高保费或者核保更加严格了。推荐阅读:两年不可抗辩有什么用 故意隐瞒能理赔吗?


尤其针对重疾险,“不可抗辩条款”更加严格,因为重疾可能经历一个漫长的疾病状态、手术或观察期才能确诊。

重疾险拒赔案例:女子患癌保险公司以未如实告知拒赔!法院:证据不足必须赔!
如何正确运用不可抗辩条款?


1、不影响核保结论的异常可以不如实告知


保险公司仅有对重大不如实告知具有解除保险合同、拒付保险金的权利;“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”不如实告知才是重大不如实告知。如果你告知的内容对核保结论没有影响,为了能让保单顺利承保,节约时间,你可以选择不如实告知。


2、医院没有查到的异常,可以不如实告知


保险公司仅有在对客户不如实告知有确凿证据时才可以拒付或解除合同。保险公司大多是靠到医院排查客户病史资料获得证据。如果客户的异常健康状况,医院无法查到,那么保险公司必然无法证明客户存在不如实告知。


未如实告知的理赔处理


补充告知


如果发现自己曾存在没有如实告知的情况,可以找到代理人或保险公司提出做补充告知。


投保人举证


如果当初在投保的时候,代理人说不用告知,一定保存对应的证据。保险人自知道有未如实告知情况起超过30天不解除合同,就必须赔付。


保险公司举证


如果发生理赔纠纷,保险公司需要先举证,证明投保人故意隐瞒,无法举证则判赔。如果举证有效,再由投保人举证,证明自己没有故意隐瞒。最后依据双方证据事实判赔或不赔。


结语


“两年不可抗辩”本质上是保护投保人的,但是如果人们滥用这个条款,那么“两年不可抗辩”也救不了你。保险很多时候是为了买一份安心,如果到时候需要拖着病体打官司,而且还不一定赢,那就得不偿失了。希望大家都能正确看待保险!好了,觉得文章有用记得分享给自己的亲朋好友哦!

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