案例说保险:重疾险理赔难吗?哪些原因会造成理赔困难?

时间:2020-05-09 11:51:54

​说到保险理赔,大家听到比较多的可能是“这也不赔,那也不赔”,感觉买完保险,申请保险理赔比登天都难!很多人总是说保险理赔难,对此你怎么看呢?今天,我们来从一则男子身患尿毒症,重疾险理赔被拒赔的保险案例,来和大家聊聊保险理赔那些事。

一、案例详情

2016年5月,河南的彭某通过朋友购买了一份重大疾病保险,每年缴纳保费2750元,总保额50万元。

两年后,彭某因身体不适去医院接受治疗,经过两次住院治疗,最终被医生诊断为得了尿毒症,期间连续透析时间超过90天,治疗费用也花了有50多万。

彭某看着这么高的医疗费用很是着急,告诉家人之前有购买一份重疾险,让家人打电话给保险公司申请理赔,在保险公司的要求之下,搜集好了相关资料,寄了过去,本以为可以很快拿到理赔款,谁知等来了保险公司的拒赔通知,拒赔的理由是:彭某有既往病史,不在保险理赔范围内,因此不能理赔。

案例说保险:重疾险理赔难吗?哪些原因会造成理赔困难?

后来,彭某因错过最佳救援时间而去世,彭某家人一纸诉状将保险公司告上法院。

在法庭上,保险公司辩称,调查人员对投保人彭某的医疗记录进行调查后,发现彭某在死前患有高血压和多囊肾。而彭某投保前并没有如实告知自己之前的既往病史,属于带病投保,并且多囊肾属于遗传病,不符合重疾险的保障范围,因此,保险公司不承担理赔责任。

法院审理后认为彭某生前所患高血压等疾病与尿毒症无直接关系,不足以导致尿毒症,且保险公司相关业务员未向投保人尽到提示告知义务,因此免责条款不成立。最终,法院支持了彭某家人的上诉,保险公司赔付了彭某家属50万元的理赔金。

二、案例分析

看完上面的案例,你可能想要问,保险公司为什么不在投保前对被保险人进行体检,等到理赔的时候才去调查呢?

近些年随着人们的风险意识逐渐提高,各地区的保单数量呈现上升的趋势,买保险的人一年比一年多,若是每个投保人都要求体检,无疑会增加保险公司的成本,要知道保险公司是以盈利为目的,为了降低经济成本,投保的时候保险公司并不会每个人都会详细调查,而是采用抽查的形式,最主要的还是要求被保险人履行诚信原则进行投保。

也正是因为很多人搞不清楚这一点,忽视了投保前的健康告知的重要性,随便填写以为成功购买保险就可以了,导致出险后理赔很困难,说到理赔难,这也是保险公司被诟病的一点,有不少人投保前也是出于这方面的顾虑,在购买前犹豫不决,此时要是听到某某买了保险被拒了,就更加不敢购买保险了,也开始跟风说到保险就是这也不赔,那也不赔,看来大家对保险的误会还是有些深,小编觉得有必要和大家唠嗑一下保险理赔的那些事。

案例说保险:重疾险理赔难吗?哪些原因会造成理赔困难?

三、保险理赔难吗?

有不少朋友自己没有买过保险,听着身边别人说谁谁买了保险,理赔的时候被拒了,就开始说保险是骗子,谁买谁吃亏,其实保险公司拒赔只是个例,很多时候是因为大家没弄清楚事情原委,就判定是保险公司刻意刁难。根据有关部门显示出来的数据发现,保险公司大部分获赔率都达到了97%以上,也就是说,若有100人向保险公司提出理赔申请,至少有97人能够获得保险公司的赔偿。

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保险理赔难不难,完全取决于我们是否买对了保障,以及理赔流程是否符合规范。前者要求我们对保险要有基础的认识,要清楚自己买的是什么保险,具体保什么,有哪些除外责任需要特别注意;而后者则要求我们必须按照保险公司的要求,在规定时间内报案,向保险公司提交审核材料并配合工作人员调查。保险理赔完全是按照合同来走的,只要满足理赔条件,保险公司一般都会快速审核进行理赔,毕竟理赔时效也是消费者评估一个保险公司服务的重要指标。

四、哪些原因会造成理赔困难?

影响保险公司赔付的因素是错综复杂的,但归纳来讲,可能是以下几个因素:

1、未履行如实告知义务

有些人在投保健康险时,为了降低保费,让保险公司顺利承保,会心存侥幸,隐瞒自己的过往病史,这种行为看似聪明,实则是害了自己。

保险合同的首要原则就是诚信,这个“诚信”不仅仅是要求保险公司对消费者要诚信,也要求消费者在投保时要向保险公司如实告知身体情况。

如果有其中一方违背了诚信的原则,那理赔时自然也无法要求对方给予公正的对待。隐瞒病史保险公司不仅不会赔偿,还可能不返还保费,最终消费者得不偿失,损害的是自身的利益。

案例说保险:重疾险理赔难吗?哪些原因会造成理赔困难?

2、等待期内发生保险事故

保险公司之所以设置等待期也是为了防止有人带病投保,如果身体有病也可以正常投保最后拿到理赔款的话,对于那些身体健康的人来说是不公平的,保险公司肯定不希望那个此类事情发生。一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天,医疗险的等待期为30天,这样设置就是为了防止被保险人带病投保。

3、造成事故的原因不属于保险责任

比如买的是住院医疗,看了门诊却向保险公司要报销;买的是重疾险,骨折住院了想要保险公司赔偿;抑或是猝死了去理赔意外险等等,以上这些情况明显事故不属于责任范围,保险公司当然不会赔。这种属于事故原因不属于保险条款规定的“保险责任”范围,因此保险公司不能理赔。

还有一种原因是事故原因属于保险条款中的“除外责任”。“除外责任”即保险合同规定的保险人不负赔偿责任的灾害事故及其损失范围,主要是澄清一些可能引起歧义的责任内容,也是为了避免理赔纠纷,出险事故如果是责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,那保险公司也是会拒赔的。

因此消费者在投保前一定要看清保险条款的相关描述,条款中不清楚的专业概念、术语,一定要及时向专业人员咨询,尽量减少因为理解不到位而引发的纠纷,从而更好地维护自身利益。

写在最后

保险理赔其实并没有我们想象的那么难,保险公司的理赔是按照合同来走的,只要我们出险的原因在保险合同承保的范围内,大多数都是可以获得理赔的。好啦,今天的分享到此结束,看完觉得有用,欢迎分享给身边的亲朋好友哟。

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