买意外险前必须知道的几个坑!

时间:2020-09-30 13:01:00

许多朋友关心理赔,在多保鱼的倡导下,开始学会自己研读保险条款了。有些朋友在研究意外险条款的时候,会发生对于一些免责的定义不太理解,那多保鱼今天就来讲讲,在意外险里,对于意外的定义有哪些常见的误区。

意外险中,对意外的定义是:以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

疾病类

这类情况看似意外,其实在进行责任认定的时候,是归结于疾病因素的。比较典型的是以下几种情况:

1、猝死

世界卫生组织(WHO)的猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。”在保险行业,猝死也被叫做“突发疾病死亡”,从定义上我们就可以看出,猝死其实是疾病死亡,而不是意外死亡。

猝死看似意外,但它的直接原因是疾病问题,因此,不属于意外险的保障范围,大部分意外险是不予赔付的。但有些意外险产品为了提高竞争力,也会额外对猝死进行保障。

2、食物中毒

个体食物中毒一般是不在理赔范围内的。如果大家一起吃饭,只有一个人食物中毒了,而其他人都没事,就说明,食物本身是没有问题的,食物中毒只是个人体质差异,算疾病因素,不是意外。

如果你吃的是坏的变质的或较危险的食物,如发芽的土豆或没处理干净的河豚,那么就不能满足“非本意”这个条件,这种结果属于完全可预见的。因此保险公司通常的处理都是不予赔付。

如果有3人及以上都发生食物中毒,则为集体食物中毒事件,可被认定为意外事故。

必读!买意外险前必须要知道的几个坑!

3、因疾病引发的意外

意外事故的鉴定中,采取近因原则,即依据风险事故和保险标的损失之间的直接的因果关系,来确定保险责任。鉴定意外事故是不是发生伤残、身故结果的“近因”就成为理赔的关键问题。

举个栗子:

A先生平时身体指标正常,因意外摔倒导致伤残,获得理赔。

B先生也摔倒导致伤残,但在医院里医生诊断出,他是因糖尿病引发了低血糖,才导致的摔倒,所以保险公司不予理赔。

C先生意外摔倒,但是在摔倒后,心脏病发作导致身故,保险公司同样不赔。

在事故的责任认定中,导致B先生摔倒的直接原因是糖尿病,由疾病引起的意外,本质上不属于意外,因此,保险公司通常是不会理赔的。

而C先生的事例,可以这样理解,如果是正常人摔倒,可能只是骨折或者伤残,并不会致死。所以C先生身故的直接原因,还是心脏疾病,因此,保险公司通常也是不予理赔的。

自我意识类

意外险要求意外的发生时“非本意的”,意思就是,你不能明知有危险还要去做。举个极端的例子,如果一个地区在打仗,你还要去战场上看热闹,被乱枪打死,这不是自找的么?

当然,打仗等情况还是很少见的,在日常生活中,主要是以下几种情况比较典型:

1、高原反应

由高原反应所引起的事故一般不属于旅游意外险的赔偿范围,特别是处于自愿情况下(如到高原地区旅游等),高原反应是在预期范围内的,且与个体的身体素质有很大关联,普通意外险和普通旅游意外险会将其责任免除。

高原缺氧是完全可以预知的,不符合意外险“突发的、不可预见”这一要素。

2、高风险运动

参与高风险运动是一项主动行为,主动参与高风险运动,就知道可能发生意外的概率会很大,那么同样不符合意外险“突发的、不可预见”这一要素。攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失,普通意外险和普通旅游意外险会将其责任免除。

对于高原反应和高风险运动,一些特定的旅游意外险还是会予以保障的。

3、醉酒行为

保险公司通常会对醉酒行为责任免除,饮酒是自我意识选择的行为,酒是自己主动喝的,那么因醉酒发生的意外不属于“非本意的”这一定义。

与之相似的,还有因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀的情况。被保险人挑衅或故意行为激化别人时,自主增加了自己受到伤害的风险,可以说这已经不是意外了,这叫作死,保险公司当然不赔了。

非外来类

“外来的”因素是指,发生此次意外与自己无关,不是因为个体情况而导致的事故发生。主要有以下两种情况:

1、妊娠

意外险一般会将妊娠、流产、分娩等情况列入责任免除,不予理赔。在怀孕、生产过程中,被保险人的抗风险能力降低,怀孕就有可能流产,分娩就有可能难产,这些风险都是可以预见的。

同时这也与当事人的身体差异有关,如果被保险人身体素质不好,怀孕时发生风险的几率会更大,并不符合“外来的”因素。

另外,怀孕期间也可以购买母婴保险,最好选择包含特定妊娠疾病(如胎期分离,羊水栓塞等)的母婴保险。

2、中暑

中暑并非外来因素。虽然天气是客观条件,但是身处环境是人的自我选择,在同一天气条件下,有些人没事,有些人轻微中暑,而有的人则中暑身故。

中暑跟自己身体素质有关,属于内在因素,同时也属于疾病因素,因此,即使是中暑引起的身故,也并不能被认定为意外。

多保鱼小结

有许多看似意外的情况,本质上并非意外事故,这就是为什么多保鱼一直强调购买寿险的重要性。

意外险虽然有身故保障,但是只能保障意外因素导致的身故,要想获得更全面的保障,还是要再配置一份寿险,才能使保障更加完善。

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