义乌市基本医疗保险实施办法细则

制定背景

各有关单位:

为推进我市基本医疗保险工作，贯彻落实市政府印发的《义乌市基本医疗保险实施办法》(义政发〔2014〕31号)规定，现制定《义乌市基本医疗保险实施办法细则》，请遵照执行。

义乌市人力资源和社会保障局

义乌市财政局

义乌市卫生局

2014年7月3日

义乌市基本医疗保险实施办法细则

全文内容

第一章 总 则

第一条 根据《义乌市基本医疗保险实施办法》(义政发〔2014〕31号，以下简称《办法》)的有关规定，制定本细则。

第二章 职工基本医疗保险

第二条 用人单位取得营业执照或者获准成立30日内必须办理医疗保险参保登记并缴纳医疗保险费;用人单位发生人员录用、辞退、调动、退休(职)、死亡等情况的，应在30日内办理参保人员变更手续。

第三条 参保人员参加职工基本医疗保险，必须同时参加职工基本养老保险。职工基本养老保险实际缴费年限符合按月领取基本养老金规定，且养老保险关系在我市的参保人员，可以单独参加。

第四条 下列人员允许以灵活就业人员参保。

(一)本市户籍，未在用人单位就业且尚未办理按月领取基本养老金手续的人员、自谋职业人员(按规定上缴10%或20%安置费的原企业改制人员)和失业人员。在本市领取失业保险金期间的失业人员。

(二)本省户籍，在我市用人单位参加职工基本养老保险后终止或解除劳动关系，且尚未办理按月领取基本养老金手续的人员。

(三)外省户籍，在我市参加职工基本养老保险实际缴费年限累计满10年，达到法定退休年龄而中断参保缴费的人员。

第五条 职工基本医疗保险缴费基数核定标准参照职工基本养老保险。职工上年度月平均工资低于省平均工资60%的，以上年度省平均工资60%为缴费基数;高于上年度省平均工资300%的，以上年度省平均工资300%为缴费基数。

统筹支付的养老金构成:企业退休人员为基本退休费加基本养老金补贴150元和社区综合补贴150元;机关、事业退休人员为基本退休费加300元补贴(限基本医疗保险使用)。

第六条 参保单位或个人不按规定缴费或中断医保关系，医保经办机构从欠缴或中断次月起暂停该单位职工或个人享受医疗保险待遇。

(一)累计欠费不足6个月的，待补缴医疗保险欠费后恢复医保待遇，期间发生的医疗费用给予结算;累计欠费达6个月及以上的，设立6个月等待期，即从补缴医疗保险欠费后第7个月起恢复医疗保险待遇，欠费期间和等待期期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

(二)中断人员6个月内重新参保并足额缴纳中断期间医疗保险费的，待补缴医疗保险费后恢复医保待遇，期间发生的医疗费用给予结算;中断6个月内重新参保但不补缴中断期间医疗保险费的或中断6个月后重新参保的，设立6个月等待期，即从参保缴费到账后的第7个月起恢复医疗保险待遇，中断期间和等待期期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第三章 城乡居民基本医疗保险

第七条 城乡居民基本医疗保险按医疗年度参保，医疗保险费一次性收缴，个人缴费资金逐步采用银行代扣的形式，收费票据由市财政局统一印制。

(一)每年的3至5月为城乡居民医疗保险费征缴期。户籍信息以上一年度底市公安局提供的数据为准，城乡居民凭户口簿、身份证到户籍所在的村(社区)办理城乡居民基本医疗保险费参保登记手续。符合条件的非本市户籍人员凭身份证、户口簿等材料到医保经办机构办理参保登记手续。

(二)个人缴费享受财政专项补助的人员，其名单确定时间截止到上一年度底，按服务管理职能分别经市总工会、妇联、教育局、民政局、卫生局、计生委等核定后，由医保经办机构统一办理参保手续。

(三)城乡居民个人缴费资金由银行按医保经办机构核定的金额进行代扣，并于次日汇入市城乡居民医疗保险基金财政专户;镇(街道)财政补助经费由镇(街道)按医保经办机构核定的金额于7月底前划入市城乡居民医疗保险基金财政专户。市财政补助经费由市财政局审核医保经办机构提供的数据后，于每年8月底前划拨至市城乡居民医疗保险基金财政专户。参保人员在医疗年度(待遇享受期)内，所缴纳的医疗保险费不予退还。

(四)医疗年度征缴期结束后，我市户籍新增人员，自落户之日起两个月内缴费的，缴费到帐后享受相应医疗保险待遇;超过两个月(含两个月)的，设立三个月等待期，即从缴费到账后第4个月起享受医疗保险待遇。

与参加我市职工基本医疗保险三年以上的人员共同在本市生活、且医疗年度征缴期结束后在我市申领《浙江省临时居住证》的非本市户籍配偶及子女，自申领之日起两个月内缴费的，缴费到帐后享受相应医疗保险待遇;超过两个月(含两个月)的，设立三个月等待期，即从缴费到账后第4个月起享受医疗保险待遇。

既往连续三年及以上参加城乡居民基本医疗保险人员，因其他原因未参保城乡居民基本医疗保险，当年8月1日前到医保经办机构补办参保手续的，缴费到账后即可享受医保待遇;8月1日(含)后到医保经办机构补办参保手续的，设立三个月等待期，即从缴费到账后的第4个月起享受医疗保险待遇。

未满1周岁的我市户籍新生儿，可按我市城乡居民基本医疗保险缴费标准缴费，参保后即可享受相应医疗年度医疗保险待遇。

第八条 在义高校大学生(全日制)由学校负责参保学生基础信息登记工作，每年9月30日前向医保经办机构申报。医保经办机构统一办理参保手续，学校根据医保经办机构提供的参保名单收缴医疗保险个人缴费资金，并汇入市城乡居民医疗保险基金财政专户。重复参加同一医疗年度城乡居民医疗保险的，其缴纳的城乡居民医疗保险费应予退还。

第四章 医保待遇管理

第九条 参保人员因犯罪、非疾病治疗、计划生育、生育及其他违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

定点医疗机构收治不符合住院条件参保人员，发生的医疗费用医保基金不予支付;定点医疗机构未安排符合出院条件人员出院，发生的医疗费用医保基金不予支付。

第十条 一个医疗年度内，参保人员参加城乡居民基本医疗保险后又参加职工基本医疗保险的，不重复享受待遇，承担一个起付标准，统筹支付金额累计计算，享受就医时参保险种的最高支付限额。

第十一条 职工基本医疗保险参保人员由统筹区外正常转入我市续保的，其连续缴费超出6个月的不设参保等待期，医疗年度内原参保地已享受的门诊、住院统筹费用及起付标准不予累计计算，非正常转入的统筹费用累计计算。

第十二条 医疗保险个人账户管理

(一)职工基本医疗保险个人账户支付根据《关于调整职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》(义人社〔2012〕150号)规定执行。

(二)职工基本医疗保险参保人员调离本市的，其医疗保险个人帐户结余资金随同转移，无法转移的，经医保经办机构核准，可一次性支付给本人。参保人员死亡后，其个人帐户结余资金可依法继承。

第十三条 门诊医疗待遇管理

(一)普通门诊待遇管理

参保人员在我市定点医疗机构门诊就医凭社会保障卡联网结算，可按规定享受普通门诊统筹待遇。市外定点医疗机构普通门诊费用和本地定点医疗机构未用社会保障卡结算的普通门诊费用不享受普通门诊统筹待遇(异地安置、外派人员除外)。

(二)特殊病种门诊待遇管理

参保人员符合基本特殊病种核准条件的，携带相关资料和《义乌市医疗保险基本特殊病种核准表》向医保经办机构申请，核准后发给《义乌市基本医疗保险特殊病种证》。重性精神病特殊病种的核准应先由义乌市精神卫生中心专家初审通过。

职工补充医疗保险参保人员符合补充特殊病种核准条件的，携带经指定专家初审通过后的相关资料向医保经办机构申请，核准后发给《义乌市基本医疗保险特殊病种证》。

特殊病种药品及诊疗报销范围采用目录库的形式确定。目录库由医保经办机构征求医学专家意见后确定和调整。

第十四条 住院医疗待遇管理

(一)本地住院管理

参保人员在本市定点医疗机构住院时应凭社会保障卡办理住院手续。定点医疗机构要核实身份，做到人证相符。参保人员在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用原则上应联网结算;无法联网结算的，凭相关部门出具的《情况说明表》到医保经办机构办理报销结算。

(二)异地住院管理

经当地医疗保险行政管理部门确定的定点医疗机构，原则上认定为我市异地就医定点医疗机构。

参保人员应按照"分级诊疗，按级转诊"的原则办理转外就医备案手续。持我市定点医疗机构出具的转 院证明、社保卡、居民身份证到医保经办机构或指定的医疗机构办理转外就医备案手续。因突发疾病在异地定点医疗机构急诊住院治疗的，持异地定点医疗机构出具 的入院证明、社保卡、居民身份证到医保经办机构补办转外就医备案手续。

经转外就医备案的参保人员在备案定点医疗机构治疗后因病情需要转往其他定点医疗机构住院治疗的，凭备案定点医疗机构说明材料在办理报销结算时补办转外就医备案手续。

参保人员原则上应在转外就医前办理备案手续，办理备案手续后30天内住院有效;因病情紧急到异地定点医疗机构住院前未办理备案手续的，应在办理入院手续后7个工作日内补办备案手续，住院时间少于7个工作日的，应在出院前补办。

第十五条 异地安置、外派、探亲出差人员的医保管理

(一)在异地安置2年以上的退休人员，可携带相关证明材料到医保经办机构办理异地安置人员就医登记手续。填写《义乌市职工基本医疗保险异地安置人员登记表》，确定安置地3家异地就医定点医疗机构。

(二)派往外地工作一年以上的机关、事业及国有企业人员，可携带相关证明材料到医保经办机构办理外派人员就医登记手续。填写《义乌市职工基本医疗保险外派人员登记表》，确定工作地3家异地就医定点医疗机构。

(三)探亲出差3个月以上的参保人员，可携带相关证明材料到医保经办机构办理探亲出差人员就医登记手续。填写《义乌市基本医疗保险探亲出差人员登记表》，确定探亲出差地3家异地就医定点医疗机构。

第五章 医疗费用结算

第十六条 医疗年度内发生的医疗费用，原则上应在该医疗年度内报销结算，由于其他原因未在当年办理报销结算的，必须在医疗费用发生后的两年内结清，超过两年的不再受理。

第十七条 医 保基金的结算支付严格按照《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的要求执行。在省外异地 定点医疗机构就医，其医疗服务项目收费价格明显超出我省标准的，基金的支付原则上参照我省标准执行。特需治疗及服务发生的医疗费用基金不予支付。

第十八条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店就诊购药，应持社会保障卡(就诊双卡合一)就医结算。在医保经办机构报销结算需携带发票原件、药品(诊疗)清单、病历、转院介绍信、特殊病种证、就医人员及经办人员身份证原件、社会保障卡等报销结算所需的相关资料。

第十九条 普通门诊医疗费用结算。参保人员在本地定点医疗机构、定点零售药店及省 "一卡通"异地联网定点医疗机构就医应持社会保障卡联网结算。在其他异地定点医疗机构就医的，参保人员付费后持发票等资料到医保经办机构办理异地就医社保卡提现结算。异地安置及外派人员发生的普通门诊统筹费用按本地其他医院的标准报销结算。

第二十条 特殊病种门诊费用结算。参保人员在本地定点医疗机构门诊就医应持特殊病种证和社会保障卡联网结算。在异地定点医疗机构就医的，参保人员付费后持发票等相关资料到医保经办机构办理报销结算。

参保人员医疗年度内承担一个特殊病种起付标准。特殊病种门诊就医每次配药原则上不能超出一个月用量，出国(境)等原因，经医保经办机构备案同意后，可配取相应月份的用药量。

在金华、杭州、上海市区范围内三级定点医疗机构和省"一卡通"异地联网定点医疗机构及协议定点医疗机构特殊病种门诊就医，个人先自付10%;到其他异地定点医疗机构就医需由个人先自付20%后，再按本地就医结算标准报销结算。

第二十一条 住院医疗费用结算。参保人员在本地定点医疗机构及省 "一卡通"异地联网定点医疗机构住院应持社会保障卡联网结算，就医发生的医疗费用，统筹支付部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。在其他定点医疗机构就医的，付费后持住院发票等相关资料到医保经办机构办理医疗费用的报销结算，医保报销支付按《办法》规定结算标准执行。

参保人员出院时应根据病情严格控制带药量，原则上急性病不超过7天量，一般慢性病不超过15天量，特殊病种慢性病不超过3 0天量。

第二十二条 异地安置人员医疗费用结算。异地安置人员就医的医疗机构为省"一卡通" 异地联网定点医疗机构的应予联网结算。其他医疗机构就医的，付费后持住院发票等相关资料到医保经办机构办理报销结算，医保报销支付按本地其他定点医疗机构待遇及结算标准执行。

第二十三条 外派人员医疗费用结算参照异地安置人员规定执行。

第二十四条 探亲出差人员医疗费用结算。探亲出差人员就医的医疗机构为省"一卡通" 异地联网定点医疗机构的应予联网结算。其他医疗机构就医的，付费后持住院发票等相关资料到医保经办机构办理报销结算，医保报销支付按经备案转外就医结算标准执行。

第二十五条 在 义高校大学生(全日制)参保人员医疗费用结算。参保人员寒暑假、休学及实习期间在户籍所在地、实习地定点医疗机构就医的，付费后持就医的住院发票等相关资 料及学校证明材料到医保经办机构办理报销结算，医保报销支付按本地其他定点医疗机构待遇及结算标准执行。其他时间异地定点医疗机构就医的应办理转外就医备 案手续，医保报销支付按转外就医结算标准执行。

第二十六条 离休人员医疗保险周转金划拨标准为每次5000元，一至六级革命伤残军人、建国前老工人医疗保险周转金划拨标准为每次2000元，以上人员社保卡内存余金额200元以上的暂不予划拨医疗保险周转金。一至六级革命伤残军人每个医疗年度在本地定点零售药店结算金额控制在3000元限额内。

第二十七条 参加职工基本医疗保险的劳动模范和省先进生产(工作)者住院医疗费用中起付标准自付部分、目录范围内乙类药品及诊疗项目自付部分、备案转外就医自付部分、报销比例自付部分，按规定予以医疗补助。

第二十八条 参保人员跨医疗年度住院的，其医疗费用按以下方法报销结算:

(一)两个医疗年度参保同一险种的，医疗费用分两个年度报销结算，每个医疗年度的起付标准按原来的二分之一计算。

(二)两个医疗年度参保不同险种的，医疗费用分两个年度报销结算，各承担一个相应的起付标准。

第二十九条 城乡居民大病医疗保险2014医疗年度起付标准为30000元。医疗年度起付标准于每年7月1号前公布。

第六章 医疗保险付费方式

第三十条 医保经办机构在总额控制基础上，以按项目付费和按人头付费相结合的方式与定点医疗机构清算普通门诊统筹费用。

第三十一条 医保经办机构在总额控制基础上，采用总额预付为主，按服务单元付费、按床日付费、按病种付费等综合性付费方式与定点医疗机构清算住院统筹医疗费用，并逐步向按病种付费及按疾病相关组付费(DRGs)的方式过渡。

第三十二条 参保人员在定点医疗机构就医发生的个人账户支付费用，每月由医保经办机构全额支付给定点医疗机构。在定点零售药店发生的个人账户支付费用，每月由医保经办机构与定点零售药店结算，并留取一定比例的费用根据医保年度考核结果进行年终清算。

第三十三条 参保人员在本地定点医疗机构门诊、住院发生的统筹基金支付费用，每月由医保经办机构与定点医疗机构结算，并留取一定比例的费用根据医保年度考核结果进行年终清算。

第七章 医疗保险管理与监督

第三十四条 定点医疗机构管理原则上按照《义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法》(义人社﹝2013﹞95号)规定执行。医疗服务项目收费标准物价部门统一明确，承诺按相同等级非营利性医疗机构同价结算的，或按病种付费方式结算统筹费用条件成熟的营利性医疗机构，并符合定点医疗机构准入条件的，可按要求逐步纳入定点医疗机构管理。

第三十五条 定点零售药店的管理原则上按照《义乌市职工基本医疗保险定点零售药店管理实施意见》(义人社﹝2012﹞114号)规定执行。

第三十六条 定岗医师管理按照《浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省卫生和计划生育委员会关于印发浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法的通知》(浙人社发﹝2014﹞43号)和《关于印发<义乌市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法>的通知》(义人社〔2013〕116号)规定执行。

第三十七条 用人单位或个人未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳或者补足，并将相应的滞纳金、罚款划入医保基金账户。

第三十八条 参保人员以欺诈、伪造材料等手段骗取基本医疗保险待遇的，医保经办机构根据情节轻重(触犯刑律被追究刑事责任的从其规定)暂停其12个月以内的医保待遇，并负责将流失的基金及行政罚款划入医保基金账户。

第三十九条 定点医疗机构及定点零售药店违反规定，造成基本医疗保险基金流失的，市人力社保局按规定暂停或者取消医疗保险定点资格，医保经办机构负责将流失的基金及违约金划入医保基金账户。

第四十条 异地定点医疗机构为参保人员提供医疗服务违反我市医疗保险规定的，医保经办机构可暂停其医保服务并通报当地医保经办机构。

第八章 附 则

第四十一条 本实施细则与《义乌市基本医疗保险实施办法》同步实施[1] 。