医保如何报销?这些你要知道!

时间:2019-09-11 18:16:27

医保,相信大家都不陌生,不管是城市还是农村,大家都在缴纳医保,医保是我们生活最基本的保障。缴纳医保,已经成为整个社会的共识,我们出去找工作,都会选择有五险一金的公司,医保主要分为城乡居民医保和城镇职工医保,大家可能知道一些医保的好处,但是对于医保的报销,很多人未必了解,今天小编就来聊聊医保是如何报销的?不懂医保报销的朋友别错过了!

医保如何报销?这些你要知道!
医保目录


根据《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》规定,我们接受的诊疗项目和药品,被划分为了两个类别。


甲类药:临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。甲类药在临床使用的时间相对较短,安全性略低,因此被标红色警示(红底白色OTC标志)。甲类药发生的医疗费用医保是100%报销的,但甲类药的在册名录仅有1800多种。


乙类药:可供临床治疗选择使用、疗效好、比甲类目录中的同类药品价格略高的药品。乙类药在临床使用时间更长、安全性更高、副作用小,因此被标为绿色(绿底白色OTC标志)。


乙类药包含的器材和药品医保可以报销70%~90%,剩余的部分由个人自付,乙类药在册名录是800多种。


丙类药:有保健品类,高档药,新研制的药,医保不予报销的(不在医保目录内),全部都需要自付。丙类药国产有18万多种,进口将近9千种,加在一起超过19万种。而能够进入医保报销的才2600多种,占比还不到1.4%。


2019年8月20日,国家医保局官网发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,公布了2019年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。


新版医保目录的西药、中成药部分共收载药品2643个,西药部分1279 个,中成药 1316 个(含民族药 93 个),协议期内谈判 药品部分 48 个(含西药 43 个、中成药 5 个)。


医保并非花多少报多少

医保如何报销?这些你要知道!
除了有医保目录的限制,医疗报销额度还设有起付线和封顶线。医保报销的一般公式,如下:报销金额=[治疗总费用-起付线-自费部分]*报销比例(70%-90%)。


举个例子:


小王阑尾炎突发,去当地的二甲公立医院做手术,总共花费了6000元,小王的报销之路是这样的:


1、掐头去尾


扣除起付线以下的金额和封顶线以上的金额:假设起付线为1000元,封顶线为5000元,6000元的医疗费用有2000元不能报,还剩4000元。


2、剔除自付部分


如果小王使用了1000元的乙类药品,报销比例为50%,那小远需要自付500元,可报销费用还剩3500元。


3、剔除自费部分


还以上文提到的药品目录为例,如果小王使用了500元的丙类药品,需要完全自费,可报销费用还有3000元。


这样算下来,小王医疗费用6000元,可报销3000元,需要实际支付3000元。


医保报销流程


第一步:我们在用医保卡缴费时,系统会自动识别出哪些属于医保目录,哪些不属于。将不属于的部分直接划入“自费”一栏,需要现金支付。


第二步:属于医保目录的,系统会区分甲乙类。所属甲类目录的,全部计入报销范围;乙类目录的按一定比例计入,剩下的部分划入“自付”部分。


第三步:具体的报销费用,系统会看看你有没有超过规定的起付线,没超过起付线的划到“自付”一栏。如果超出起付线又在最高限额下,按比例报销。超出最高限额的,也自动划入“自付”一栏。


医保报销情况不同,报销方式也不同

医保如何报销?这些你要知道!


1、门诊报销比例


平时有个头痛脑热的,去医院挂号看病,通常不需要进行住院治疗,那么就可以用个人账户内的钱当做现金来使用。比如去定点药店买药可以刷自己的医保卡,如果看病次数多,超过了医保起付线,那么就可以用医保进行报销。一般医院级别越高,报销的比例越低,例如:社区医院的报销比例在90%,非社区医院的报销比例在70%。


2、住院报销比例


如果患者需要进行手术通常就要住院了,住院治疗会有一个最高限额和起付线,低于起付线的无法报销,高于最高限额的也不能报销。而且其中还有自费的部分,比如社保外用药或者是一些进口药,除去这些部分之外的可以按照比例进行报销。通常会按花费的金额梯度来确认报销比例。比如3万以内的报销比例是85%,以此类推。


3、大病报销比例


住院报销的上限通常只有几万,那万一得了重大疾病要怎么办呢?目前医保制度里面还有一项就是大病医保,大病医保是在已经报销过的基础上进行二次报销。


通常一年内,5万以内的医疗费用报销比例在60%,5万以上的医疗费用报销额度在70%,上不封顶。这样,如果家里有人得了大病,就可以很大程度上的减轻家庭经济负担。


异地报销怎么报


对于异地就医来说,尽管目前全国联网,可以异地医保报销,但是还是有很多医院不能直接异地报销。异地报销时,所有医院都是需要提供这两样资料的:医保所在地医保中心备案和当地医院转诊证明。


所有的异地就诊或非定点医院就诊,如果不能直接报销的,都可以带齐资料到医保所在地申请报销,需要准备的资料一般包括:诊断证明、出院小结、就医清单和发票。注意,所有资料都需要医院该有专用公章才生效。


结语


医保关乎我国民生,与我们每个人的生活密切相关,如果觉得有用,别忘了转发收藏!

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