重疾险理赔案例:重疾险到底哪些情况赔 哪些情况不赔?

时间:2019-10-11 10:00:00

说到重疾险,大家最关心的还是重疾险的理赔问题。重疾险的保费不便宜,每年几千块甚至上万元的保费,交个几十年,万一出险了无法理赔,损失太大了,不得不令人担心。今天小编就分享几个真实的理赔案例来告诉大家重疾险究竟哪些可以理赔,哪些不赔?一起来看看。

重疾险理赔案例:重疾险到底哪些情况赔 哪些情况不赔?
案例一:重疾险正常理赔


投保人杨某(化名)在2016年12月给自己投保了一份保额30万的重疾险,2018年10月,杨某被医院确诊罹患严重的冠心病,并且医院认为杨某的病情不适合做支架手术,只能做心脏搭桥,投保人杨某在手术后向保险公司申请了理赔。


保险根据核实病历,认为杨某的疾病符合重疾险中“冠状动脉搭桥手术”的理赔标准,并且杨某之前也没有罹患冠心病的相关记录,因此杨某顺利拿到了保险公司理赔的30万元保险金。


案例二:重疾险部分赔付


2016年,刘某投保了一份保额5万元的终身重疾险,每年缴纳保费3400元,缴费15年。2018年4月,刘某被确诊罹患严重的冠心病,医院采用了冠状动脉介入手术为刘某医治。


手术后,刘某向保险公司申请理赔,保险公司经过审核,认为冠状动脉介入手术属于该重疾险合同条款内的轻症,只能按照合同约定理赔保额的20%,也就是1万元。由于刘某投保的这份终身重疾险带有保费豁免功能,刘某剩余的13年保费不用再缴纳,保险合同继续有效,重疾保额仍然是5万元,也就是说,万一以后刘某的冠心病严重了,采用了冠状动脉搭桥手术,符合重疾险的理赔,刘某还可以获得5万元的理赔款。


案例三:重疾险不予理赔


2009年,魏某给自己投保了一份终身寿险,附加重大疾病险,重疾险的保额为5万。2013年,魏某在医院确诊罹患冠心病,随后,魏某在医院进行了动脉支架植入手术。魏某在手术后向保险公司申请理赔,保险公司拒绝了赔偿,理由是魏某的治疗方式不符合重疾险的合同约定。


根据重疾险的理赔规定,冠心病需要采用冠状动脉搭桥术才符合重疾理赔标准,而魏某的动脉支架植入手术属于微创手术,不符合重疾险的理赔,故保险公司不予理赔。

重疾险理赔案例:重疾险到底哪些情况赔 哪些情况不赔?
通过上面三个重疾险的理赔案例,我们不难发现:只要符合重疾险的理赔条件,保险公司都会按照合同约定进行理赔,如果不符合重疾险的理赔标准,那么则无法获得理赔。另外,如果投保的重疾险带有轻症或者轻症豁免功能,可以给我们带来更加全面的保障,甚至帮我们节省保费。


案例二和案例三中的刘某和魏某买的重疾险保额都不高,魏某只买了5万元的保额,即使获得了全部的理赔,也不能弥补自己手术话费的损失,更不用说手术后的康复费用和收入补偿。保额不足,不足以发挥重疾险真正的作用。


重疾险哪些情况一定不赔?


我们无法确定重疾险哪些一定会赔,但是我们可以了解下重疾险哪些一定不赔。了解了重疾险哪些情况不赔,可以帮助我们避免掉不必要的理赔纠纷,重疾险这几种情况肯定是无法理赔的。


1、等待期内出险


所有的重疾险产品都有等待期,等待期内被保险人无论是罹患轻症还是重疾,保险公司都是不会理赔的。重疾险的等待期一般为90天或者180天。很多人问,保险公司为什么要设置等待期?等待期的设置是防止有人带病投保或者故意骗保。


为了避免买的保险在等待期内发病,其实最好的做法就是尽早投保,因为我们谁都不知道自己哪天会生病,只有未雨绸缪,才是防患于未然。

重疾险理赔案例:重疾险到底哪些情况赔 哪些情况不赔?


2、病症未达到理赔条件


很多人以为,只要罹患了重疾险保障的重大疾病,就可以马上获得理赔,其实并不完全是这样。像案例三中的魏某,虽然同样罹患冠心病,但是由于他只需通过微创手术就能解决,是无法获得理赔的。重疾险合同条款内明确规定,只有进行开胸完成冠状动脉搭桥手术才可以获得理赔。魏某的案例在重疾险理赔中,属于没有达到保险公司的理赔条件。


另外像脑中风后遗症,需要在确诊180天之后肢体技能完全丧失豁自主生活能力完全丧失才可以获得理赔。不满180天,或者自主能力没有完全丧失都无法获得理赔。


投保了重疾险的朋友一定要仔细阅读保险条款,确认哪些能赔哪些不能赔,以免在理赔时引起不必要的纠纷。


3、属于重疾险的免责事项


所有的重疾险产品都会在保险合同内设置免责条款,凡是属于免责条款的,保险公司是没有责任的,也就不会理赔。比如像一些客观原因:战争、核爆炸,或者是被保险人酒后驾驶、吸毒、犯罪等,另外像遗传疾病、先天性疾病重疾险都会列入免责条款中。


4、带病投保,未如实告知


因健康告知未如实告知是近年来拒赔率最高的一个原因。根据保险法的相关规定,投保人在投保时必须如实告知。在人身保险中,医疗险的健康告知是最严格的,如果没有如实告知,就会面临无法报销的局面,所有费用只能自己承担。


重疾险的健康告知也很严格,很多人在健康告知时会抱有侥幸的心理,认为保险公司查不出来,或者被一些想要尽快出单的保险代理人蛊惑投保。不管身体状态如何,在健康告知时都要如实告知,保险公司会根据你的情况决定是否承保或者是除外还是加费承保。很多人认为过了两年不可辩拒期就可以了,其实这种理解是错误的,两年的不可抗辩期过了如果没有如实告知,保险公司仍然可以拒绝赔偿,即使告到法院,法院也会支持保险公司。


结语


重疾险是一款相对复杂的保险,但是也是非常重要的保险,它可以在需要的时候弥补我们的医疗费用和收入损失。但是,了解一些重疾险的“脾气”也非常重要哦!希望这篇文章对你有用。

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