重疾险拒赔案例:得了脑肿瘤遭遇拒赔 重疾险理赔究竟有多难?

时间:2019-11-04 10:00:00

重疾险是人身保险中非常重要的险种,关于重疾理赔,也是大家最为关心的一个话题。重疾险保费贵,保障时间长,万一交了几年的保费,需要理赔的时候却无法获赔,那不是白买了吗?今天小编就通过一个真实的理赔案例聊聊重疾理赔的事情,一起来看看。


真实案例

重疾险拒赔案例:得了脑肿瘤遭遇拒赔 重疾险理赔究竟有多难?
武女士今年45岁,两年前,她通过朋友的介绍给自己买了某保险公司的一款保额30万的重疾险,今年初,武女士因身体不适去医院检查,被查出罹患良性脑肿瘤,根据医院的建议,武女士接受了医院的微创手术,使身体得到好转。想到自己购买的重疾险,便在出院后不久向保险公司提出理赔,让人意外的是,却被保险公司拒绝了。自己每年交1万多的保费,罹患重疾却无法获得赔偿?没办法,武女士向法院提起诉讼,想要保险公司按照合同规定给她理赔。法院经过一系列的调查取证,认为保险公司的做法是合理的。


为什么会这样呢?原来武女士罹患良性脑肿瘤,符合重疾险的保障范围,但是治疗手术选择的是微创手术,按照重疾理赔规定,只有进行开颅手术才能获得赔付。也就是说,武女士的手术方式没有达到重疾理赔的标准。所以,保险公司无法赔付武女士这笔钱。


和武女士一样,很多人对重疾理赔存在很大的误区,认为重疾险“确诊即赔”。其实重疾险的理赔标准有好多种,确诊即赔只是其中一种,也只有少部分病种可以确诊即赔。

重疾险拒赔案例:得了脑肿瘤遭遇拒赔 重疾险理赔究竟有多难?
重疾是怎么理赔的?


根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》把重疾的种类按赔付条件进行一个划分,分为三个类别:


1、确诊即赔付的


2、 进行了规定的手术或者治疗才能获得赔付的


3、发病治疗一段时间后仍然存在某种症状,达到特定状态的才能获得赔付


我们以25种重疾的赔付的条件举例,看下那些重疾险究竟如何理赔?


1、第一类“确诊即赔”的


确诊即赔付(12种):恶性肿瘤、多个肢体缺失、急性或亚急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、双耳失聪、双目失明、严重阿尔茨海默病、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血。一般来说,这类疾病的诊断标准非常明确。经保险公司认可的医院专科医生确诊即可申请理赔。


2、第二类进行了规定的手术或者治疗才能获得赔付的


良性脑肿瘤(开颅手术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等疾病必须是实施某种手术后拿着资料到保险公司才会赔付。


2、第三类“达到了某种状态才赔”的


确诊后维持了一段时间,身体状况达成了某一种疾病状态,比如典型 “脑中风后遗症”、“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”,都是达到了某种状态才赔的。像脑中风后遗症这种为什么不是确诊即赔,主要是愈后程度不一样,有的人虽然得了脑中风,但后期恢复得好,一点都并不影响生活。所以需要约定时间,等待180天后,如果后遗症符合重疾理赔条件,这种情况才能赔付。


虽然不是每种疾病都是确诊即赔,但保险合同上对于每一种承保的重大疾病都有精准的定义,符合合同中的重大疾病的定义,保险公司就会一次性给付保险金。


买了重疾险如何更好地获得理赔?

重疾险拒赔案例:得了脑肿瘤遭遇拒赔 重疾险理赔究竟有多难?
第一、熟悉所购买险种的理赔范围


买任何保险想要获得赔偿就需要熟悉所买保险的条款内容,以及具体的理赔范围。所以,消费者在购买保险前一定要弄清楚你所购买的保险的相关内容和条款。重疾险的保险合同内容多而杂,大家要仔细阅读弄懂才行。


如果看不懂可以咨询所购买保险产品的保险公司,只有彻底了解清楚,当被保人遭遇出险,需要理赔,就能知道是不是在理赔范围内,避免因不熟悉保险条款的相关内容,对于不在理赔范围内的事故白忙活,也同样避免了因个人的认知错误而耽误理赔最佳时机。


第二、有大病征兆及时到指定医院确诊


如果购买重大疾病保险的被保险人感到身体不适,觉得身体状况有明显的重大疾病征兆,应尽快到保险公司指定的医院进行就诊。


在就诊的过程当中,医院会对被保险人的身体状况进行全面的检查,经过认真诊断后,医院就会针对被保险人的患病情况给予一定的结论,即是否已经患有重大疾病。如果已经患了重大疾病,确诊医院都会为被保险人开出确诊书,确诊书则对被保险人非常重要,被保险人一定要保管好,因为它是被保险人在保险公司进行重大疾病保险理赔时的重要依据。


第三、理赔资料及时备齐


对于被保险人来说,想要及时获得重疾险的理赔,备齐相关的理赔资料很重要。一般情况下,保险公司在重大疾病理赔时需要被保险人提供以下资料:一是诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;二是医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;三是病理、化验、影像、心电图等检查报告,这些报告需加盖医疗机构的有效签章。


结语


很多人面对保险理赔,总觉得保险这不赔那不赔,有时候原因在于很多人都没有弄清楚保险理赔的规则。重疾险的理赔限制是很多,关于重疾险的理赔,买了重疾险的朋友还是要仔细去研究下,避免在需要的时候因为不懂而错失理赔。希望今天这篇文章能给你一些启发。

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