重疾险拒赔案例:男子罹患重疾5万保额遭拒赔!保险公司:手术不在合同范围内!

时间:2019-12-27 11:00:00

近年来,重疾险已成为人们选择商业健康保险的标配。很多消费者在选择商业健康保险时首选就是重疾险。重疾险的缴费周期长,缴费金额大,如果交了十几年的保费出险之后却拿不到理赔款,相信任何人心里都不舒服。我们购买重大疾病保险为的就是,疾病风险来临的时候,可以把这部分的风险通过保险转移出去,没有一个人希望自己掏钱交的保费白白打了水漂。今天小编用一个真实的案例来给大家讲讲,关于重疾险理赔的一些事。

真实案例

2009年4月1日,家住陕西咸阳的魏某投保了一份某保险公司的终身寿险,附加重大疾病险,重疾保额为5万。

2013年3月5日魏某因身体不适,去咸阳市第一人民医院进行检查,诊断结果为:冠状动脉粥样硬化性心脏病。魏某的病情有些严重,医生建议尽快住院治疗,魏某于3月21日进行了手术治疗,治疗效果还不错,总共花费130428元。

没想到一个心脏病手术要花那么多钱,这么大一笔钱可是家庭好几年的积蓄,一下子全没了,魏某心里很难受。突然想到之前好像买过一份寿险有附带重疾的责任,魏某在家里找到了保单,于是拿着保单和住院发票找保险公司申请理赔。保险公司在接到理赔申请后,很快便立案,对此事件展开了调查,几天后,魏某收到了保险公司给予的反馈:所患疾病治疗的手段不符合合同的约定,不能给予理赔。

魏某不服,把保险公司告上了法院,在庭审中,双方各执一词,法院在调查清楚了事件的缘由之后,支持保险公司的做法,拒赔赔付。

案例分析

从重疾险的严格定义上讲,这个拒赔是合法的,因为魏某做的心脏手术算是一个微创,而重疾险的疾病定义中,对于使用的治疗手段有要求,比如说,治疗严重冠心病需要做开胸手术,才符合重疾理赔标准。

本次案例中魏某所罹患的疾病总共花了十几万,可是他买的保险只有5万元的重疾保额,即使魏某获得全额赔偿,区区5万保额,既不能弥补13万的手术花费,也很难补偿收入损失和康复费用。小编在此提醒大家,在购买重疾险的时候保额一定要买足,重疾险的保额太低,不能起到转移风险的作用。

重疾险拒赔案例:男子罹患重疾5万保额遭拒赔!保险公司:手术不在合同范围内!

还有一点是非常重要的,魏某所患的疾病因治疗手段没有达到合同的要求,因此被拒赔。这也说明了,重疾险保障重大疾病,但不是被保人一得了重大疾病,重疾险立马赔偿。

有些重疾是确诊即赔,例如恶性肿瘤;有些重疾要达到某种状态才能赔偿,例如脑中风后遗症,疾病确诊半年之后,完全丧失了生活能力的话才能得到理赔;有的是需要完成合同约定的手术,比如说冠心病,只有做了开胸手术才能理赔。小编在此建议大家,在理赔前一要认真看合同的条款,以免引起不必要的纠纷。

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为了让大家更好的认识重疾险,接下来小编给大家说一下,哪些情况下重疾险是不理赔的?

1、等待期内出险

为了防止投保人带病投保,所有重疾险都会设置等待期,一般等待期长度为90天或180天,如果在等待期内被保险人罹患重大疾病或轻症疾病,重疾险是无法赔付的。谁也不知道自己哪天会得病,所以还是那句话,重疾险越早投保越好,未雨绸缪才是上上之策。

2、所患疾病属于保险合同约定的免责事项

任何一款保险,合同中都会有免责条款,如果被保险人罹患的疾病在这个条款内,那么是不会给予理赔的。这些条款是事先都规定好的,投保的时候,消费者要特别留意一下。

3、带病投保,未如实告知

大多数的理赔纠纷都来源于此,《保险法》有规定:投保人在投保的时候应履行如实告知的义务,但总有些人钻空子,不如实告知,以为保险公司不会查出来;还有的消费者被2年不可辨条款给骗了,认为带病投保,只要过了2年之后,就能得到理赔款。

重疾险拒赔案例:男子罹患重疾5万保额遭拒赔!保险公司:手术不在合同范围内!

然而,事实是,对于带病投保且未如实告知的,保险公司可以在两年内直接终止合同,即使过了两年,保险公司也可以未如实告知为由拒绝赔偿。因此,投保前不要心存侥幸心理,保险公司的调查能力远超我们的想象,如果未如实告知,即使告到法院,也是没用的。

以上这几种情况,如果在出险时并未遇到,那大可放心地按照理赔步骤申请理赔,一般重疾险的理赔步骤如下:

1、被保险人出险后要及时通过电话、网络等形式向保险公司报案

2、保险公司受理案件之后被保险人根据保险公司要求提供相关的理赔材料

3、保险公司启动调查程序,被保险人配合保险公司理赔调查,双方沟通后确认保险责任和赔付金额。

4、保险公司根据赔付金额支付理赔款。

写在最后:

出险了大家不要太过于担心,只要罹患的疾病是在保险合同规定的范围内,而且是按照正常的理赔程序来走的话,很大概率是可以收到理赔款的。如果在理赔的过程中遇到了理赔纠纷,可以去寻求法律的帮助。今天的分享到此结束,有任何问题欢迎大家在评论区留言哟。

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