万能险拒赔案例:90% 理赔被拒原来是因为这几个原因!快来看看你中枪了吗?

时间:2019-12-28 11:00:00

​大家现在的生活富裕了,买保险的意识也有所上升。但还是有不少人一提到保险就认为保险是骗人的,谁买谁被骗。为什么会出现这样的情况呢?其实都是保险拒赔案例给闹的。

“某保险公司拒赔保险金,受害人家属上诉法庭”的案例近年来屡见不鲜,且不说这些案件中谁占理,每隔几天就来一出,不管是谁看了之后都会觉得保险不靠谱,但实际上,保险公司的理赔成功率还挺高的。根据2019年的最新数据显示,大部分保险公司的获赔率都在99%以上,只有极少数案件会被拒赔。

万能险拒赔案例:90% 理赔被拒原来是因为这几个原因!快来看看你中枪了吗?

那这些极少数的拒赔案件都是出于什么原因呢?接下来小编就给大家看一下拒赔的案例,很多人都是因为犯了这个错误而拒赔的。

真实案例

27岁的沈某是河北廊坊人,在一家私企做行政人员。2015年10月份的时候,沈某通过保险代理人购买了一份万能型的终身寿险,其中寿险保额为20万,附加了15万元的重疾险,20万的意外伤害保险以及2.5万的意外伤害医疗保险且带有住院医疗费用豁免功能。

2018年11月的时候,沈某在工作期间感觉自己腿关节疼痛,站立都有些困难,于是便前往医院检查治疗。由于关节疼痛较为严重,医生建议沈某住院观察治疗,一直到12月中旬方才出院,总共住院了16天。

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住了大半个月的院,医疗花费自然不是一笔小数目,总花费15303元。其中14220元属于社保可以报销的范围,报销的比例为40%,报销额度是5688元,报销完之后还剩下15303-5688=9615元,这笔钱需要沈某自费。

沈某的收入不高,大概只有5k左右,平时开销也挺大,就没存到什么钱,这笔医药费对她来说还是有些困难。好在沈某当初投保的时候附加了住院医疗保险,不然这次的疾病既达不到重疾的标准,又不属于意外医疗的范畴,有了保险也用不了。这也是小编之前一直跟大家强调的,保险的保障一定要配齐。出院后,沈某立即致电保险公司,并根据工作人员的指引,准备了所需的理赔材料递交了上去。然而,历经一周的审核,沈某等来的不是理赔金,却是保险公司的拒赔通知书。拒赔的原因是:沈某为如实告知病情,2011年发生过意外造成关节受损。

案例分析

投保时未如实告知既往病史,这是大家在投保过程中常犯的错误。有的人确实是故意隐瞒,意图带病投保;有的是因为初次投保,对投保前需要注意的事项不是很懂;有的人则是因为不重视健康告知,随便填写;还有的人是被保险代理人忽悠着买的保险......

但是《保险法》有规定:在签订保险合同的时候,保险人问了什么问题,投保人要如实回答,不得欺瞒,如果被保险人没有履行如实告知的义务,保险人有权解除合同。

从这个规定可以看出,如实填写健康告知是投保人的义务,大家一定要重视。保险人问了什么,你就回答什么,没有问到的地方,可以不回答。

除了未如实告知会被拒赔,还有什么原因会拒赔?

1、等待期和责任免除

为了有效防范道德风险,防止带病投保,降低骗保行为发生的可能性,保障类型的产品一般都设置有等待期。以重疾险为例,从保单生效日开始,到重疾确诊日,其间隔期一般需要90或180天,目前产品中,90天居多。

在此期间,如果确诊罹患合同规定的重疾,保险公司是不会进行理赔的,但会退还全部所交保费。不过等待期,只在第一次投保的时候设立,第二年开始,同一产品的续保,就不存在等待期了。

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也有免责条款,保险免责条款是保险不赔偿的一部分,免责是指保险公司不承担赔偿的部分,所以这取决于保险事故是否在保险保障范围之内,如果属于免责条款,就不可能获得赔偿。

2、不符合保险合同约定的情况

我们案例中的意外险举例,一定是外来的、非疾病的、突发的、非本意的,比如案例中程某猝死,其实多是疾病原因导致的死亡,一般意外险都是不赔的,如果赔,也是额外的附加责任。所以很多人够买了保险就认为什么都会理赔,其实不然,保险不是万能的,购买之前一定要理解清楚你够买的什么保险,保障的内容有哪些,如果赔,也是额外的附加责任。

还有重疾险,很多病种都规定了赔付要达到的要求,比如实施某种治疗手段,或者达到某些天数。只要是保险业协会规定的25种重疾,都是标准的定义,我们倒不用太过担心条款有猫腻,这25种也覆盖了95%以上的情况。

3、申请材料不齐全

如果发生保险事故,你向保险公司申请赔偿,必须按照保险公司的要求提供相应的证明和资料。比如医院开具的确诊书,相关手术资料等。这对保险公司进行核赔的工作是非常必要的。

需要注意的是,不同的保险公司,不同的险种类型,甚至不同的保险事故,所需的资料是不一样的。因此,申请理赔前,可以致电保险公司,弄清楚需要哪些资料,或者请你的保险销售人员帮忙,核查所需资料是否完备。

如果没有按照保险公司的要求提供有关资料,就算保险公司不会直接拒赔,也会导致理赔困难,理赔时间延长,造成一些不必要的麻烦。

案例中沈某投保的这份保险是典型的“1+N”万能险,一份保单就承包了寿险、重疾险、医疗险、意外险四大险种。看起来啥都保,但每一项的保障额度都不是很高。保费还超级贵,小编不建议大家第一份保单就购买此类型的。

随着互联网保险的兴起,保险变得越来越智能化,许多线上保险产品可以进行智能核保,对健康告知不清楚的朋友,可以多试试智能核保这项功能,健康问询更细致,还不会留下任何核保记录,相当实用。

写在最后

投保是门技术活,如果你不想犯这个初级的错误,那么就要多了解一下投保方面的知识。其实很多拒赔的案例,都是因为投保人对保险知识了解不深入而导致的。只要大家仔细阅读保险条款,理性投保,就能减少理赔纠纷。

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