买了医疗险,生病后却遭拒赔!投保前这几个地方一定要注意!

时间:2020-01-07 09:10:00

小编之前有给大家说过,买不起重疾险,也要给自己和家人配备一份百万医疗险。一年几百块钱,也就出去请人吃顿饭的事,真没必要省,百万医疗险大概是迭代更新最快的健康险了。但是最近出现了这么一件事,女子给自己的丈夫投保了一份百万医疗险,丈夫患了慢性胃炎,医疗险却拒赔了?按理说医疗险应该赔偿的,为什么会拒赔了呢?我们一起来看看到底是怎么回事?

真实案例

吴某今年33岁了,10年前只身一人来到了广东,因对计算机编程十分感兴趣,就一直做着程序员的工作,现如今在一家上市公司做高级程序员。虽然表面上看起来很风光,但工作压力很大,长期的熬夜加班,无论是饮食还是作息都不是很规律,久而久之身体健康也随之出现问题……

买了医疗险,生病后却遭拒赔!投保前这几个地方一定要注意!

2019年8月份,吴某因身体不适去医院检查发现,自己得了慢性肠胃炎。医生要求吴某早一点住院,这种病不能拖,越拖越严重,治疗只会更麻烦。吴某想着自己上有老下有小,千万不能出事,于是听了医生的话,接受住院治疗。

在吴某住院期间,妻子想着好像去年2月份的时候,在朋友的介绍下,给自己的丈夫和自己投保了一份百万医疗险,保额为400万,一般医疗金最高可报销200万,恶性肿瘤或者重大疾病医疗金最高也是可报销200万,还附带1万元的恶性肿瘤津贴。

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随后妻子找到了保单,备齐了资料去保险公司申请理赔的时候,却遭到了拒赔。拒赔理由是:有既往病史,属于带病投保。

案例分析

此时, 我想很多人都会有些疑惑,医疗险不是生病住院就理赔,为什么保险公司会拒赔?

吴某的妻子提出理赔申请的第二天,保险公司派理赔员进行了线下调查。调查发现,吴某早在2018年8月就患有慢性肠胃炎。吴某先后接受了两次左右的治疗。经过治疗,疾病并没有完全断根。

然而,今年2月,吴某的妻子在给丈夫及自己投保时,因为介绍保险的是自己认识多年的老熟人,妻子连健康告知都没看,就直接签字了,她心里想着,百万医疗险保费低,杠杆高,年交保费几百元就可以获得几百万的保额,这个保险买了自己不吃亏,相信自己的朋友不会骗自己。

如今,吴某已经脱离了危险,但是保险公司却查到了之前的就诊记录和住院病历,原来吴某患有既往病史,此次患病不在保险合同规定范围,不能给予理赔。

什么是既往症?

就是在投保前就已经患有的疾病,也可以理解为是过去的疾病。消费者在投保医疗险的时候应该知道,在这个保险的条款和责任中对既往症的定义有以下几个标准:

1、已患疾病需要长期治疗未间断;

2、治疗后未完全治愈有间断用药的情况;

3、虽然没有医生的诊断,但症状非常明显并持续存在。

对于此次事件中的吴某,早在2018年8月之前就已经患有慢性胃炎,并且属于已知并反复发作的情况,所以保险公司拒赔也是合情合理的。

通过吴某的案件,我们知道保险公司对于既往症是有权拒赔的,这就要求大家在投保时一定要仔细看清楚医疗险的健康告知,避免产生不必要的纠纷。接下来小编给大家说一下投保医疗险有哪些需要注意的?

买了医疗险,生病后却遭拒赔!投保前这几个地方一定要注意!

一、免赔额

百万医疗产品都有免赔额,是在公费医疗报销后,减去免赔额,剩下的部分由百万医疗险来承担,免赔额不仅关系到能理赔的金额,也关系着投保时的保费。

市场中大部分的百万医疗险免赔额都是1万元,而5千元免赔额的产品也有,但是保费过高。1万免赔额与5千免赔额不仅关系到保险公司的赔付率,也涉及到用户的保障范围。

对于一年住院费用超过一万元的人来说,所患疾病应该属于比较严重的,而年轻人患重病的概率一般较低。一万元的免赔额可以大大降低保险公司的理赔率,从而降低保险产品的保费。

二、报销比例

投保医疗险时,一般分为有社保和无社保2个选项,无论选择哪个,在治疗时,一定要按照合同条款规定使用,这样才能100%报销医疗费用。对于办理住院手续时未按规定住院的,可能达不到相应的报销比例。在这种情况下,百万医疗会按照条款的相应规定,只报销一定比例,而不是100%。

三、报销顺序

在医疗费用报销时,一定注意医疗险的报销顺序,尤其是同时购买了百万医疗和普通住院医疗保险时,一定要多加留意,有什么不懂的,多问一下保险人员。

四、合理且必要的花费

虽然百万医疗报销的范围比较广,基本上一次住院所花费的医疗费用都涵盖在内,但也不并是只要有费用清单,医疗收据,保险公司就照单全收,保险公司也会对治疗内容进行分析,看是哪些药品是本次住院治疗应该的花费,哪些药品是与治疗无关的,这些都逃不过保险公司的调查。因为条款上明确说明,住院、医疗花费一定是必要且合理,这样才能报销。

虽然百万医疗险报销的范围比较广,基本上一次住院所花费的医疗费用都涵盖在内,但也不并是只要有费用清单,医疗收据,保险公司就照单全收,保险公司会对治疗内容进行分析,看哪些药物与治疗有关,哪些药物与治疗无关,只有住院产生的费用是合理且必要的,医疗险才能给予报销。

还有一点需要注意的是,社保范围药品和社保外的药品可以同时治疗病症时,要优先选择使用社保范围内的药。为什么要这样做呢?因为在治疗效果相同的情况下,未使用社保内的药品治疗,保险公司也有可能以此拒绝报销的。

写在最后:

投保百万医疗险的时候,除了要如实告知以外,还需要注意以上这几点,只有这样才能有效减少理赔纠纷。好啦,今天的分享到此结束,有任何问题欢迎给小编留言哟!

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