意外险理赔案例:男子无证驾驶意外险遭拒赔!法院:保险公司没有提示免责!

时间:2020-01-07 19:09:02

保险纠纷的案例写了很多,今天的保险理赔纠纷有点特别:男子买了一张保额80万的意外险卡单,之后无驾驶证驾驶遭遇拒赔,法院却判保险公司理赔了!为什么呢?明明无驾驶证驾驶无语免责条款啊!如果你也有相同疑惑,就一起来看看今天的内容。

意外险理赔案例:男子无证驾驶意外险遭拒赔!法院:保险公司没有提示免责!


真实案例


2018年年底,韩某(化名)去当地的银行网点办理业务,被当时银行的工作人员推销了一张意外险的卡单,保额80万,这种意外险的卡单不是实名制的,需要先进行上网激活,激活后才能生效。由于激活的操作步骤比较复杂,韩某便交给银行的工作人员代为操作。


2019年的4月份,韩某驾驶一辆小汽车发生交通事故,经过交通部门的认定,双方都有责任,而韩某属于无驾照驾驶。由于住院治疗花费巨大,他向保险公司申请了理赔,保险公司以韩某驾驶车辆时无驾驶执照为由拒绝了韩某的理赔。


韩某不服气,便将保险公司告上了法庭。在法庭上,韩某认为自己当初买意外险的时候,销售人员并没有让自己签名,所以自己的签名的代签字的,保险公司应该赔这笔钱。而法院认为,虽然销售人员是带签名,但是由于韩某交纳了保费,故对带签名的行为认可。


大家是不是以为到这韩某就败诉了?然而并不是,由于韩某购买的是意外险的保险卡单,法院认为保险公司没有尽到提示韩某免责条款的说明义务。最终,法院支持韩某,由于保险公司没有告知免责条款,而韩某对免责条款不知情为由,要求保险公司进行理赔。

意外险理赔案例:男子无证驾驶意外险遭拒赔!法院:保险公司没有提示免责!
案例分析


韩某之所以能够获得理赔,究其原因是因为保险公司没有对韩某尽到提示免责条款的说明义务。很多投保人在签订保险合同时,都是直接签保险合同的。对于保险合同的详细内容和免责条款都不了解。


这种情况对于投保人来说,不能很好地维护自己的权益,导致自己的权益受到损失。对于保险公司来说,由于没有履行免责条款的提示说明义务,会导致免责条款不能产生效力,也就是说,即使被保险人发生的保险事故属于免责条款,然而,由于保险公司没有履行好提示义务,导致免责条款功能失效。


保险公司应履行免责条款的提示说明义务


保险合同具有非常强的专业性,保险条款的内容多而且部分内容晦涩难懂,保险条款的设定属于格式性条款,对投保人、被保险人的利益产生较大影响,保险公司应当对减轻或免除自己赔偿责任的条款尽到明确说明与提示义务,否则,将承担相应的保险赔偿责任。


什么是免责条款


责任免除是法律规定或者保险合同约定的,保险人对某些特定的风险造成的损伤、损失等不承担保障责任。免除责任有两个作用,其一是为了避免误解。比如保险公司本来就不承担责任但是可能会造成误解的风险责任,一般会在条款中特别说明。其二是为了避免纠纷。最常见的就是猝死责任免除,常见于意外险。因为猝死乍看是意外,但实际上是由于当事人自身疾病导致的,如饮食作息不规律、剧烈运动、心脏病等健康隐患,因而意外险并不保障猝死责任。推荐阅读:不同险种间的免责条款有什么不同?


根据保险标的的不同,不同险种的责任免除也有所区别。


1、寿险


寿险的责任免除条款相对较少,因为对被保人的健康约束较小。寿险免责条款最少只有3条:


1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;


2、保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;


3、被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起二年内自杀,但自杀时为无民事行为能力人的除外。


新闻中常见的骗保案例,其实完全是当事人法律意识缺失、对保险合同免责条款的无知导致的悲剧。

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2、重疾险


市面上的重疾险的免责条款基本雷同,总体来说重疾险不赔偿违法行为、自残和自杀(2年内)、战争暴乱和遗传性/先天性疾病。


另外,自残、艾滋基本赔不了。战争等属于不抗力,保险公司无法控制也无法提供保障。遗传性和先天性疾病大家要格外注意,无论投保的时候是否知晓自己存在,发病以后都是得不到赔偿的。这些重疾险免责条款很多都是行业共性,基本上各家差异不大。


3、医疗险


医疗险对人的健康状况要求是最严格的,因而责任免除条款也比重疾险更多,也是为了控制医疗资源合理利用。


医疗险中比较普遍公用的免责条款如下:主观因素与不可抗力:故意行为、违法犯罪、不可抗力不保,比如酒驾、战争等;不报销的范围:既往症和非合同约定医院范围不保,比如私立医院。


不报销的项目:患精神疾病、艾滋病、整形美容、遗传病、先天病、怀孕相关、牙科相关、康复性治疗、性功能相关、高风险运动、职业运动等,都是不能报销的。


4、意外险


意外险的理赔条件需要同时满足:外来的、突发的、非本意的、非疾病的,这四个条件缺一不可。也因而它的免责条款可以说是最简单的,一般来说都是健康方面的原因,最直白的说法就是不保疾病,比如文章开头提到的猝死风险。


结语


随着这种理赔纠纷的增多,相信保险公司不会再犯这类的错误。保险业务员都会提醒客户注意保险的免责条款。而作为投保人,本身也应该清楚保险的免责条款,知道什么可以保障,什么不能保障,做到心中有数,这样也不会在需要理赔的时候弄得心力交瘁。如果觉得今天的文章对你有用,记得点赞分享哦!

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