防癌险理赔案例:女子罹患乳腺癌 10万防癌险遭拒赔!法院:必须赔!

时间:2020-01-08 18:06:37

说到癌症,应该不是一个轻松的话题,许多人都谈癌色变。为了转移癌症带来的风险,很多保险意识高的朋友会选择投保重疾险或者防癌险来保障自己的生命安全。今天小编要分享的这个案例和防癌险有关:一女士花钱投保了防癌险,罹患乳腺癌做完手术保险不理赔,怎么回事呢?一起来看看。

防癌险理赔案例:女子罹患乳腺癌 10万防癌险遭拒赔!法院:必须赔!


真实案例


2018年3月,王女士(化名)在某保险公司通过代理人投保了一份女性健康保险。这份女性健康保险实际上可以说是一份专门针对女性的防癌险。它的保障责任包括:意外身故可以理赔20万,罹患乳腺癌可以理赔10万,其他的妇科癌症可以理赔发完,如果因为生殖系统方面的恶性肿瘤住院,每天可以提供100元的住院津贴。这份女性健康保险保障期限1年,保费385元,当时王女士觉得保障还行,而且保费不高,便欣然为自己投保了这份防癌险。


天有不测风云,没想到就在2018年9月,王女士去医院检查,被确诊为(右乳)乳腺中级别导管内癌,医生建议立即进行乳房切除手术。10分月,王女士在医院做了手术,并住院长达20天。


出院后,王女士便向保险公司申请了理赔,然而,王女士等来的不是自己的保险理赔金,而是保险公司出具的拒赔通知书。保险公司认为王女士虽然罹患乳腺中级别导管内癌,但是属于原位癌,还没有达到保险理赔的条件,故拒绝支付保险金。推荐阅读:什么是原位癌 重疾险为什么不赔?


说好的罹患乳腺癌可以理赔10万元,保险公司却说没有达到理赔条件,王女士不服,将保险公司告上了法院。在法庭上,王女士认为,虽然保险公司的这份健康保险上将“原位癌”排除在外,但是自己并没有收到任何保险条款和签订任何投保须知,保险公司也没有提示她这份保险的免责声明,整个投保过程都是保险代理人在电脑上操作完成的。


并且,这份保险合同的主要保障之一就是“乳腺癌”,对于投保人来说,并不知道乳腺癌和原位癌之间的差异,保险公司认为王女士的乳腺癌属于原位癌,但是原位癌在医学中并没有被广泛采用。


最终,经过法院的审理之后认为,保险公司以王女士罹患的是“原位癌”而拒绝理赔,但是对于原位癌以及原位癌和王女士投保的乳腺癌有何区别、王女士所罹患的乳腺癌为什么属于原位癌,保险公司在投保时没有向王女士进行解释说明。


王女士之所以投保该保险,目的是为了缓解自己罹患癌症之后需要承担巨额的医疗费用,减轻自己的资金压力。而该保险的免责条款属于格式条款,直接排除了王女士的主要权利,所以法院判决该免责条款无效。最终,保险公司按照合同约定理赔给王女士10万元的理赔金以及2000元的住院补贴。

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案例分析


王女士之所以最后能获得保险公司的理赔,是因为王女士在投保时,保险公司并没有向她说明自己投保的这份防癌险并不保障“原位癌”,保险公司有义务提示王女士她投保的保险的免责申明,而王女士投保保险时,全程都由代理人来完成,保险公司没有尽到提醒和详细说明的义务,导致免责条款失效。这篇案例主要涉及到“原位癌”和“免责条款”,下面我们就主要来聊聊这两个内容。


原位癌有哪些特征?


原位癌是一种发病率高、没有明显特征、容易治疗、花费不高的癌症。下面我们从这4个方面简单来说下。


发病率高:像乳腺、子宫、皮肤和直肠等部位特别容易罹患原位癌,而且女性的发病率通常比男性要高。


无明显症状:原位癌属于早期癌症,一般没有明显的症状,需要通过体检才能发现。


容易治疗:原位癌一般只要直接切除就可以,无需进行复杂的化疗手术,如果发现及时,一般治愈率在90%以上。


花费不太高:原位癌容易治疗,花费一般不会太高,一般3—5万就能解决。


关于免责条款


免责条款是被保险人发生条款内的事故保险公司不用承担保险责任的部分,这部分内容也是我们需要特别注意的。


保险免责一般分为显性免责和隐形免责,显性免责一般在合同的固定位置,一般会用加粗字体,很好找,隐性免责则会散步在保险合同的各个地方,比如免赔额、病种定义、特别约定、名词释义等等。相对于显性免责条款的内容很容易被发现,隐性免责条款就不那么容易了。那么我们要怎么找到这些隐性免责条款呢?

防癌险理赔案例:女子罹患乳腺癌 10万防癌险遭拒赔!法院:必须赔!
1、隐藏在名词释义中


保险的名词释义里面会有一些字体很小的释义,一般这里面可能有藏有保险的免责内容,有的需要翻到保险合同的最后一页才能看到。


除此之外,像医院的定义、初次确诊的定义、救护车使用定义等,合同中有类似的注释标志的,都去翻看下其具体释义或定义,看是否含免责内容。


2、隐藏在投保须知里


投保须知里面也有免责条款,比如像意外险的投保须知,里面会对一些意外承保情况进行说明,如果不在那个范围内,就不在承保范围。


3、隐藏在具体条款中


很多的住院医疗险、保险责任条款里面就有免责内容,或者说是一些限制内容,对于理赔时会有各种各样的限制。


结语


作为消费者的我们,投保保险一定要做到对它有所了解,不管是保险的保障责任,还是保险的免赔责任,我们都要做到心里有数,如果只是一味地听信业务员的推荐,可能到时候为此付出代价的是我们自己。好了,今天的案例就分享到这里,希望能给你带来一些启发。

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