团体意外保险保障责任是什么?与个人意外险相比有什么优点?

时间:2020-04-13 17:21:06

​说到买保险,很多人首先想到的就是购买一份意外险,意外险通常来说比较便宜,几十元保费就能获得几十万元的保障,因此意外险也是少有的比较受人欢迎的保险产品。但再好的保险产品,在理赔时总有千奇百怪的问题,今天我们就以老人意外摔倒后不幸身亡,但保险公司却拒绝承担赔偿责任的案例,给大家聊聊团体意外险的相关知识。

一、 案例详情

2015年1月份的时候,江苏省如皋市老龄工作委员会为当地所有的高龄老人投保了一份团体意外伤害保险,保额有4万元,80岁的李某刚好有资格参与。

2015年7月1日的上午,李某在家附近散步的时候不慎摔倒,家人发现后赶紧将其送往医院治疗。

团体意外保险保障责任是什么?与个人意外险相比有什么优点?

经过一个月的治疗,李某的病情有所好转,医生告诉他可以出院了。然而,出院后仅三天,李某在吃饭时突然晕倒,并在被送往医院的过程中死亡。后来,医院诊断出李某的死亡是由右股骨骨折引起的。

在处理完李某的事情后,他的家人向保险公司提出索赔申请。然而,经过调查,保险公司拒绝支付赔偿,理由是李某的死亡是事故引起的而不是意外,不能赔付。家人听到这个结果很不爽,于是将保险公司告上了法院。

二、法院判决

庭辩中,保险公司向法官表示,从一般医学原理的情况来看,李某因摔伤而导致的右股骨骨折,在得到妥善护理且无其他并发症的情况下,不会导致死亡,医院也在7月29日让他出院,证明李某的死因与意外跌倒没有太大关系。

根据住院记录,李某在7月10日因肺栓塞出现呼吸困难。根据李某身体的各种生理功能,因肺栓塞死亡的概率极高。因肺栓塞导致的死亡属于疾病原因,不在意外保险范围内,因此,事故保险公司没有义务承担赔偿责任。

团体意外保险保障责任是什么?与个人意外险相比有什么优点?

庭审后,法院认为,尽管从医院的角度来看,李某很可能死于肺栓塞,但仍不排除右股骨骨折引起其他并发症的可能性,但由于家属不同意对其进行尸体解剖,故确切死亡原因无法判定。

根据保险法的有关规定,如果被保险人的损失不能确定是否属于保险责任,如果当事人要求赔偿,法院可以给予相应比例的支持。于是,法院最终判决保险公司按50%比例支付保险金,赔付李某家属20000元。

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三、 案例分析

我们可以看到,在李某死后,医院出具的死亡报告明确指出,死亡原因是他意外摔倒造成的右股骨骨折。但是,保险公司认为骨折死亡的可能性太小,如果在医疗记录中发现治疗期间发生了肺栓塞,很有可能是这个疾病引起的身故。

只有一种方法可以确定死因,那就是尸检。然而,李某已经80岁了,作为子女怎么会为了区区4万元解剖亲人的遗体呢,该案件随后进入陷入僵局。幸运的是,根据保险法的相关规定,法院最终为为李某家属争取到了50%的保险金额,也就是说家人拿到了2万元的理赔金。

但是,从这个案例中,我们可以看到保险公司拒绝赔偿的标准其实有很大的自由度。即使有医疗证据(死亡证明)证明被保险人的死亡原因是由于意外摔倒造成的右股骨骨折,只要有轻微的暗示,保险公司可以选择拒绝赔偿。

案例中的张某购买的是团体意外险,团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外保险,不过它的保障范围和给付方式都和个人意外伤害保险是相同的,接下来小编和大家聊聊团体意外险的相关知识点:

四、团体意外伤害保险保障的责任

1、意外身故保险金:被保险人在事故发生之日起180天内因事故死亡的,保险公司按照意外伤害保险金额支付意外死亡保险,对被保险人的保险责任终止,包括工作或生活中的意外死亡。

2、意外伤残保险:如果被保险人在事故发生之日起180天内发生事故,并导致保险单所附的伤残程度和赔付比例表中所列的一种伤残,保险公司应按照伤残比例表中所列的比例乘以意外伤害保险金额支付意外伤残保险。如果治疗未完成,应在事故发生之日起第180天根据身体状况进行伤残鉴定,并相应支付事故伤残保险基金,包括工作中的意外残疾或生活中的意外残疾。

团体意外保险保障责任是什么?与个人意外险相比有什么优点?

3、意外医疗保险:被保险人将因意外事故发生合理必要的医疗费用,保险公司将根据保险合同在约定的保险范围和金额内承担相应的保险支付责任。

4、意外住院津贴:被保险人遭受意外伤害,在事故发生之日起的约定时间内到相应医院住院治疗。保险公司根据被保险人合理的住院天数支付意外伤害住院现金补贴 (因病住院不予补偿)。

五、团体意外险与个人意外险有什么优点?

1、企业缴纳保费,自己不用出钱。

2、人员入职或离职,同等职业同等方案的可以进行替换,以减少公司的费用。

3、团体意外伤害保险作为员工的一种福利,解决意外事故造成的经济损失。

4、对于短期项目,保险可直接用于短期项目,费用直接计入项目成本。

5、一个合同可以有多个方案,企业可以根据被保险人的职业风险水平,为员工提供不同的保险方案。

6、保护范围部分与雇主责任保险相同,虽然企业没有法规规避就业风险,但伤残等级的鉴定过程比工伤简单。

7、保险金额和保险项目可根据企业预算进行选择,如是否发放自费药品、是否购买意外住院津贴、是否增加疾病医疗、是否实现100元零或无补偿、高危人员保险金额是否需要达到几十万或几百万。

购买团体意外伤害保险时,企业也可要求保险公司在理赔时将理赔金额支付到公司账号申请。由于“意外伤害保险的索赔金额是一项可转让的财产权”,企业在和受伤员工谈赔偿事宜时,可以让员工将意外伤害保险金给付请求权转让给公司并协助公司办理理赔事务。

根据以上团体意外险的保障范围和特点,企业用团体意外伤害保险,降低企业用工风险,是要运用意外伤害保险金可转让的法律特性,通过签署转让协议的方式,方可实现企业风险控制的目的。

写在最后

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