为何要在保险公司指定的医院才能理赔?就诊前有什么需要注意的?

时间:2020-04-18 15:45:54

​很多购买意外险的朋友,他们认为只要购买了意外险,出险了按照保险合同的约定,一定可以拿到理赔款,其实不一定,发生了意外只是第一步,能够顺利拿到理赔还需要符合保险合同中约定的理赔条件,比如说合同规定要去指定的医院就医才能理赔,如果去的不是指定医院保险公司会赔吗?

不用说肯定会拒赔的,因为意外险的合同条款有规定,就诊医院必须是国家规定的公立二级或二级以上的医院才能理赔,这时候有人就会问,去看一个病,为何要在保险公司指定的医院才能理赔?去医院就诊之前有什么需要注意的?接下来小编通过一个案例给大家说说以上这几个问题。

一、案例详情

2018年2月,曹先生与一家保险公司签订了一份综合意外保险,年交保费100元,保障时间1年,保额1万元。

2018年7月28日,曹先生在一场活动中意外受了伤,随后在医院接受治疗。在治疗期间,他花了3万多元。出院后,曹向保险公司申请提出索赔,但保险公司拒绝赔偿,因为合同明确规定了就诊医院的范围,曹先生就诊的医院不再这个范围内。

为何要在保险公司指定的医院才能理赔?就诊前有什么需要注意的?

曹张先生不服,将保险公司告上法庭,要求保险公司赔偿当时合同里规定的1万元理赔金。

根据最高人民法院的一些规定,如果被保险人没有在约定的医疗服务机构接受治疗,法院会支持保险公司拒绝赔付,情况紧急必须立即就医的除外。

然而,根据曹先生的医疗记录,曹先生是在意外摔伤后经过了3个小时才就医的,不属于紧急情况。而且保险公司在调查的时候发现,曹先生家附近就有一家三甲医院,而且也在合同约定的范围内,但最后曹先生去了离家比较远的,不在合同约定范围内的一家二甲医院。

从这个角度来看,保险公司拒赔是合理的。然而,法院在接手了这个案子之后,要求保险公司想曹先生赔付1万元的理赔金。保险公司为什么要这么做呢?原来,法院在审理过程中发现:保单有一页并没有曹先生的签字,同时也没有证据证明保险公司已经对曹先生进行了明确告知义务。因此,法院判决,保险公司以曹先生不在约定医疗服务机构接受治疗为由拒绝理赔无效,需要赔付1万元。

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二、案例分析

很多人认为保险公司就是一个大坑,先是骗着你,让你买保险,等你出险后,他们就找各种理由拒赔。就像找个案例一样,明明是意外住院,保险公司却以不在指定医院治疗为由拒赔。

为何要在保险公司指定的医院才能理赔?

在这个案例中我们换一个角度思考的话,投保人曹先生在保险单的免责条例上已经签了字,发生意外后也没有在指定的医院就医,那保险公司拒赔是不是就完全合理了呢? 保险公司之所以会指定医院,这么做的目的也是为了防止骗保的情况发生,有的医院会随意修改患者的病历,显得很不诚意,也让一些人非法得到了理赔款,所以保险公司才不得不限定医院。

为何要在保险公司指定的医院才能理赔?就诊前有什么需要注意的?

保险公司限定医院主要是出自三方面考虑:

(1)保险公司同意的医疗机构,医疗水平相对来说有保障一些,对于患者来说也是一份保障;

(2)部分民营医院混乱/收费高,无形中增加了保险公司投保的风险,不利于保险公司的正常运营。

(3)保险公司指定的医疗机构有一定的信用担保,降低了道德风险,防止医疗机构与患者合谋故意增加不必要的医疗费用骗取保险。

综上所述,保险公司对医院的限制是选择医疗水平有保证、费用合理的医院作为签约服务机构,形成定点医院网络,保证医疗资源的最大利用,降低不正当的理赔概率。消费者在看病的时候一定要按照保险的合同约定来,不要病急乱投医,以免拿不到理赔款。

三、去医院就诊之前有什么需要注意的?

1、理性对待自己的疾病

自己的身体情况自己最清楚,如果是容易复发的疾病,最好是去公立医院治疗,不要去宣传单上写的只需一刀就能搞定的医院,如果在医院检查出来说自己的疾病有些复杂,需要某些只治疗手段的,建议多听听专家的一件,找到最适合的治疗手段,以免后期给自己造成很大的麻烦。

2、认真查看保险的每项合同内容

大家在购买保险一定要认真谨慎地对待保险合同中的每一项条例,对于不够清楚、不够理解的地方一定要及时询问明白,在确保自己已经对保险合同的内容有了足够的认知后才签字确认投保。在出险后也要记得第一时间与保险公司一方联系,确认理赔条件,以免在风险发生后因为没有注意到合同中约定的某些条款而导致申请理赔失败。

为何要在保险公司指定的医院才能理赔?就诊前有什么需要注意的?

一般的保险条款中都会对治疗的医院进行约定,大部分要求二级或二级以上的公立医院看病才可以,私立医院看病不能给予报销。要注意,不同的保险产品有不同的规定,投保或理赔的时候需要注意一下,如果自己不知道这个情况的话,要打电话向客服询问清楚,以免理赔的时候因医院不符合规定拿不到理赔款。

要是遇到特殊情况, 比如说危及生命的意外事故,无法到符合条件的医院就诊时,可选择就近抢救,同时联系保险公司进行报备,事后需要提供相关的证明,等急救情况稳定后,再转到保险公司认可的医疗机构进行治疗。

写在最后

在现实生活中确实会有不少朋友理赔时在医院这块栽了坑,因为没注意或者分不清医院性质,导致跟保险公司扯了不少皮。看了这篇文章后,希望大家在投保的时候要认真查看保险合同,出险之后及时联系保险公司并说明当时的情况,等急救情况稳定后,再转入保险公司指定的医院进行治疗。

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