保险理赔先报医保还是商保?理赔有哪些注意事项?

时间:2020-04-22 16:06:51

​现在大家的生活条件好了,手上除了医保以外,还会购买商业保险作为补充保障,但在报销的时候很多人都会犯愁,医保和商保先选择哪个报销呢?报销顺序是怎样的?搞错了会不会损失一笔钱?这不,小编近期就看到一个案例,一男子因为不知道医保和商保的报销顺序,白白损失了近万元,今天就借着这个案例给大家说说保险的报销顺序问题以及理赔需要注意的事项。

一、案例详情

2016年9月份的时候,宋先生给自己购买了一份意外险和医疗险,总保额加起来有15万。

2017年5月份的时候,宋先生发生了一场意外事故导致住院了一段时间,出院的时候,他开始整理资料找保险公司报销,顺利拿到了1.8万元,走的时候保险公司给了他发票盖章复印件。宋先生想起来自己每年也有交新农合医疗保险,应该也可以报销,谁知报销的时候被拒赔了,医保部门要求必须是发票原件才可以报销。

保险理赔先报医保还是商保?理赔有哪些注意事项?

这可难为了他了,现在手上只有一份发票的复印件,他跟新农合部门解释了好久,对方还是不能给予报销,最终新农合医疗保险没有给予报销,商业医疗险按照60%的比例来报销的,(按照没有医保的报销比例来算的 ),整个报销下来,宋先生发现损失有9800多元,一下子少了1万元的赔付,这1万元需要自己出,想到这里宋先生很后悔。

二、案例分析

自己明明买了医保的,为何保险报销要按照无医保报销?

商业医疗保险在购买时会询问是否有医保。如果有医保,购买价格会略低,保险的时候有医保报销的比例会更大。例如,很多百万医疗保险,如果有医保它是100%报销,而没有医保报销只有60%报销。

先报销医保,医保报销必须要使用原件报销,记住,医保报销完成后,当事人可凭加盖医院公章的科室单进行报销。医保报销必须基于原始发票。如果先给商业险原件进行报销的话,就会比较麻烦,所以报销顺序会比较重要。

因为医疗保险是报销类型,所以每次保险报销的总额不会超过住院费用总额。但到需要报销时,很多人问题百出,例如报销顺序错误,导致的少报销。小编今天就来讲一下,怎样的顺序去申请理赔,才能更多地获得赔偿以及理赔时的注意事项。

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三、先报医保还是商保?

答案是医保。因为医保报销必须提供原件,如医院开的发票,而商业医疗保险报销可持发票分割单、复印件,所以为了防止商保报销完医保不能再报销,我们一定要先医保报销、再商业医疗保险报销。

要点:医保只能凭原件,发票分割单、复印件都是不行的!

保险理赔先报医保还是商保?理赔有哪些注意事项?

四、商保怎么报销?

在申请商业医疗保险报销时,我们通常会提及三个概念:

1、免赔额

商业医疗保险规定,只有支出医疗费超过一定数额才能进行报销,而通常的百万医疗免赔额为1万。也就是说,花费9999元,商业医疗保险不报销;花费10001元,商业医疗保险仅针对超出的1元报销,且按照报销比例报销。

2、医保外用药

医保外用药是指不能通过医疗保险报销而需要自己支付的药品。保险条款通常会对医保外用药予以限制,如这部分费用仅报销80%或不予报销。

一般来说,商业医疗保险的免赔额越低越好,报销比例越高越好。最好包括外部使用的医疗保险,但这种医疗保险的费用通常不低。

3、报销比例

报销比例通常会在保险条款内予以规定,如仅报销80%或100%报销。换言之,免赔额1万元,在医疗费花费20000元时,你可针对超出的10000元报销,按80%比例来算的话,最终就只能报销8000元。

五、理赔注意事项

知道了报销顺序,并不代表医疗险的理赔就此无忧了。小编在此提醒大家,要注意理赔流程,不然理赔纠纷防不胜防!小编为大家总结了一下通用的商业医疗保险理赔流程,希望能帮到大家。

1、 在保险合同认定的范围内就医

许多商业医疗保险政策在其条款中明确规定了要治疗的医院类型,如二级及以上的公立医院。私立医院通常不在报销范围内。小编建议大家在就医的过程中,看一下这家医院在不在保险公司的理赔范围内,有时候因为就诊医院不在其保障范围内,保险公也会拒赔。

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2、及时报案

很多人觉得自己刚生病没必要告诉保险公司,等出院了直接去报销就行。但事实是,一旦就医且需要报销,尽早报案越能规避后期纠纷。通常医疗险理赔在3日内。

3、妥善保存原始医疗资料

在住院期间,医生给到的报告单、检查单、住院病历、原始发票、详细的医疗账单等。我们应该妥善保管所有这些材料,不仅为了将来复查作存证,也为了以后的索赔。如有遗漏,可到医院补开证明并加盖医院公章。特殊的需要CT片的,可加费让医院重新冲印。

4、填写理赔清单

根据申请清单,所需材料已全部准备好并如实提交给保险公司。如果你对提交的资料拿不准,可通过电话咨询保险公司专业人员,会有理赔员协助搜集理赔资料。

5、准备相关身份证明及关系证明

对于不是本人去领取保险金的,保险公司会通知携带相关身份证明及关系证明,只要核实情况属实就会如约给付保险金。

写在最后

我们你购买保险本来就是为了,保险能在关键时刻提供保障,如果你因为自己的一个小小的失误,导致保险少赔或不赔,甚至直接损失了近万元,我想每个人都不希望这样的事情发生。今天的分享到此结束,希望小编的分享对你有用。

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