意外险理赔案例:明明买了50万意外保额,刚一出事就被拒赔!凭什么?

时间:2019-09-27 17:41:13

今天给大家分享一个案例:一名男子买了50万保额的意外险,发生交通事故导致意外身故,保险公司在得知事情真相后却一分钱不赔,这是为什么?

案例详情

李某(化名)原来是一名软件开发工作人员,最近换了新工作,成了一名交警。今年三月份,他跟平时一样在市中心的一个十字路口指挥交通,下午一点钟左右,一辆红色汽车非法通过十字路口,由于车速太快,直接把李某撞倒,最终因失血过多,李某抢救无效身故。

事发后,李某父母整日以泪洗面,后来他们从儿子的同事那里得知,儿子曾买了一份50万保额的意外险,于是李某父母便向保险公司申请赔偿,但不幸的是,保险公司拒绝了赔偿。

明明买了50万意外保额,刚一出事就被拒赔!凭什么?

父母认为儿子的死完全是意外,买了意外险凭什么不赔!随后向法庭提起诉讼,然而,法院最终驳回了李某父母的诉讼请求。

也许很多人想不明白,这明明就是一场意外的交通事故呀,按道理说买了意外险,保险公司就应该给予赔偿,为什么这次拒赔了呢?那么保险公司拒绝赔偿的原因是什么呢?

保险工作人员在调查的时候发现,李某买这份保险的时候,职业填写的是软件开发,这个职业算是风险最低的职业。但是李某的第二份工作属于高风险职业,当时,李某在转行时没有及时通知保险公司进行职业变更,因为不同职业所面临的意外风险不同,因此保险公司有理由拒绝李某父母的理赔要求。《保险法》中有明确规定:被保险人应在职业变更后及时通知保险公司,由保险公司决定是加费承保还是拒赔投保。所以,在这件事情上法院和保险公司没有做错。

通过李某的意外保险拒绝案例,其实也给了我们一个警告:在我们投保意外保险后,如果后期更换的职业风险较大,必须及时通知保险公司,保险公司会酌情考虑是否要增加保险费继续保障或者终止保险合同,但不管是哪种情况,我们作为投保人,都必须要确保自己的行为是合理且合法的。

生活中恐怕很多人都遇到过这种情况,花钱买了意外险,出了意外事故保险却不赔的情况。这是因为,意外险对于意外事故的理赔跟我们平时所认为的意外险有很大不同。意外险理赔必须要符合外来的、突发的、非本意的、非疾病这4个条件。有时候我们觉得这是个意外事故,但根据保险公司对于意外事故的标准来看,不能算是意外,因此保险公司不予赔偿。有些意外事故看起来似乎符合保险公司对意外的认定标准,但仍然无法得到理赔,这就涉及到了其他的一些注意事项。

下面小编给大家科普一下意外险在哪些情况下不赔?

第一种情况:猝死不赔

可能很多人认为猝死是突然发生的,符合意外险的理赔条件,能得到理赔款。实际上却不是这样的,猝死在医学上的解释是由疾病引起的突然身故,而非意外,所以不理赔。现在很多意外险已经把猝死列为了免责条款中。

第二种情况:个体中毒不赔

个体中毒的事件在生活中比较常见,看起来是意外情况,其实不是。一般来说,如果不是群体性的事件(三人以上),保险公司会认为这是被保险人个人的体质因素所导致身故,并非意外事件。

比如小张中午在公司食堂吃饭,没过多久就因为食物中毒住进了医院。申请意外险理赔时,保险公司调查发现在食堂用餐的人有那么多,只有小张一个人出现了食物中毒。那么这个中毒就不算是意外事件,可能是小张自己的体质因素或者是细菌感染引起的食物中毒。所以个体意外中毒,保险公司不给予赔付。

第三种情况:高原反应不赔

高原反应严重的情况下可能会致命,但是这种情况却不在意外险的赔付范围内。因为高原缺氧是可以提前预知的,不能达到意外事故定义中描述的“突发的”这一条件。准确地说,高原反应是因为人处于低压、低氧环境后产生的各种病理性反应,所以高原反应导致的身故不理赔。

第四种情况:妊娠意外不赔

妊娠期发生意外,即便是符合意外险的理赔条件,保险公司也不会理赔。这是因为,妊娠期意外已经被保险公司列入了免责条款中。如果想要在怀孕期间获得保障,就需要提前做准备,投保专门的孕妇保险。

第五种情况:摔倒身故不赔

冬天来了,路面容易结冰,如果走路时不小心摔倒,导致意外身故,此时意外险不给予理赔。因为保险公司认为,一个健康的人如果摔倒,可能会导致骨折或轻伤,摔倒并不会导致身故。真正导致被保险人身故的是其自身疾病,而摔倒只是诱因,并不构成决定性作用,所以摔倒身故不赔。

小编再提醒一下大家,如果出现多个原因导致的身故时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

第六种情况:中暑身故不赔

夏天的时候,由于天气炎热,全国各地都会出现不少中暑的案例,严重的话甚至会因为中暑而身故,这种情况下,即便有意外险,也不能得到赔付。

意外险赔付必须要满足4个条件才能给予赔付:外来的、突发的、非本意的、非疾病的。而中暑可以说是一种疾病, 它与患者的身体机能和身体素质有关,中暑不是外来的,而是由内部因素引起的,在某些情况下可以避免,不是突发性的事故。因此,中暑不符合意外事故的定义,不能给予赔付。

以上六种情况,看似是意外,其实不算是意外,不能得到保险公司的赔付。我们在投保时,一定要对意外险不理赔的情况了解清楚,制定完善的保障计划。

写在最后

意外保险是人身健康险中赔付率最高的保险。在意外事故中,意外残疾的概率最高,其次是意外医疗。小编建议,在投保意外保险时,最好多花几百元钱,将带有意外伤残和意外医疗的保障责任配齐,这样可以避免意外事故发生的时候,没钱治疗的问题。好了,今天的分享到此结束,喜欢就给小编点赞吧!

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