老人摔倒身故 申请意外险理赔为什么被拒?哪些原因会导致理赔被拒?

时间:2020-04-03 17:59:59

​今天小编给大家分享一个意外险理赔的案例:一位70岁的老人在公园散步的时候摔倒了,儿子拿出意外险保单索赔80万被拒。意外险不就是保障意外事故的吗? 老人摔倒身故 申请意外险理赔为什么被拒?哪些原因会导致理赔被拒?请跟着小编一起往下看。

一、案例详情

2017年7月,70岁的老人张某在离家不远的公园里散步。在路上不小心被砖块绊倒,被送往医院。根据医院检查,张某为右股骨粗隆间骨折,要进行手术治疗。

老人摔倒身故 申请意外险理赔为什么被拒?哪些原因会导致理赔被拒?

手术前,医院对张某进行了全面检查,发现张某还患有糖尿病、冠心病、左肾囊肿、脑梗塞、肺癌等多种疾病。随后,医院对张某的骨折进行了治疗。然而入院11天后,张某因呼吸衰竭死亡。医院诊断显示,由于骨折创伤,患者的心肺功能恶化,进一步衰竭导致死亡。

事后, 张某儿子刘某想起母亲曾在一家保险公司买了一份80万保额的意外保险。母亲这次的身故是由于摔伤导致的,属于意外事故,保险公司应该给予赔偿,就在他提交了理赔申请书没几天,收到了保险公司的拒赔通知书,保险公司认为张某事故不属于保险合同规定的保险责任,死亡是疾病本身造成的,所以拒绝赔偿。索赔失败后,张某家人将保险公司告上法庭。

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二、法院判决

在审理此案后,法院认为张某因意外跌倒骨折住院,并在治疗11天后死亡。医院还确认,被保险人的死亡原因骨折创伤出现呼吸衰竭、心肺功能衰退、衰竭导致。意外摔倒是导致其死亡的直接原因, 虽然被保险人呢张某的年纪已经很大了,并且自身患有疾病,保险公司在订立保险合同时应该已经预见到这一点,但保险条款并没有规定不允许这类群体购买,保险公司应当遵守诚信原则,依据保险条款的约定忠实履行合同义务。最后法院判决,保险公司应该向张某的家属赔付80万元的理赔金。

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三、案例分析

意外险可以说是一种最基础的商业保险了,基本上每个人都会投保一份,毕竟,意外风险是无法预料的。案例中的张某可以说是非常有风险意识的,知道提前为自己购买一份保险,意外身故之后,家人可以拿到一起赔偿金用于以后的日常生活中。

在现实生活中,并不是所有的人都能向张某那么幸运,意外身故之后,家人可以拿到一笔理赔款。在意外险的理赔中,也会有被拒赔的情况发生,接下来小编给大家聊聊,哪些原因会造成意外险理赔被拒?

四、哪些原因会导致理赔被拒?

1、搜集的理赔资料不齐全

事故发生后,很多人首先想到的是赶紧治疗,经过一段时间的治疗或恢复后,才想起我买了意外保险,然后我向保险公司提出索赔申请。保险公司向客户索要相关文件后,会回去寻找,这可能会导致理赔失败,因为准备相关证据的时间太长。因此,准备相关证据是理赔的一个非常重要的部分。

出险了之后想要保险公给予理赔,首先就要及时报案,了解保险公司需要的一些材料,这样能加快理赔速度,一般情况下,保险公司应在3天内向保险公司报案。其次是搜集理赔证据,按照保险公司给出的标准进行搜集,不懂的地方及时寻求保险公司的帮助,理赔资料一定要搜集齐全,这关系到你能不能拿到理赔款。最后一件事是领取赔偿款,保险公司将在一定期限内进行审查,并在所有文件齐全后,根据审查结果发出赔偿或拒绝赔偿的通知。

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2、不清楚条款保障的内容

除了手续准备不齐全容易发生理赔纠纷以外,不清楚条款保障的内容,也是造成理赔难的一个重要因素。许多人认为,自己购买意外保险,生活中所有的意外伤害都能得到赔偿,事实上,意外保险和其它保险一样,也有自己的理赔标准,消费者之所以会认为意外险出事了都能赔,是因为对意外险中的“意外”这个概念认识不清导致的,在意外险中“意外”必须满足四个条件:外来性、突发性、非疾病、非本意。 要想意外险能够理赔,符合这些规定之后才能得到理赔,如果达不到理赔标准,保险公司不会给予赔付。

3、不了解意外险的保障范围有哪些

虽然意外险整体来说是为意外买单,但意外险产品的保障范围又不一样。例如,最常见的是意外伤害保险和意外医疗保险,它们有很大的不同。前者主要包括意外死亡和意外伤残,而意外医疗保险通常包括门诊医疗、住院医疗和因事故住院补助。如果消费者只购买意外伤害保险,没有购买意外医疗保险,发生的意外事故,产生的医疗费用,不能得到意外医疗的赔偿。

此外,意外医疗也有一定的理赔限制,如时间限制。许多意外医疗保险规定仅涵盖意外伤害事故发生之日起180天内(包括第180天)的医疗费用。另一个例子是赔偿金额、免赔额、赔偿比例等方面,这这些都需要消费者提前看清条款,以免产生后续的理赔纠纷。

写在最后

发生了意外事故,大家都着急,想要保险给予理赔,这种心情是可以理解的,但因为意外事故发生的原因不一样,理赔的结果也会不一样,有些确实是因为意外原因造成伤害,有一些则是自身原因或者是健康原因,我们在购买意外险之前就应该了解到意外险保障的范围以及保障的责任,减少理赔纠纷。

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