不同险种,等待期出险如何处理?

时间:2019-11-08 10:13:00

2018年10月27日,李某(化名)在一家保险公司投保重大疾病保险,保额为50万元,180天的等待期。

2019年1月30日,李某因身体不适去医院做体检,检查结果显示:“左侧甲状腺结节,建议做甲状腺功能检查,并定期复查甲状腺彩超观察变化或专科诊治”。

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2019年5月12日,李某再一次前往医院进行检查,彩超提示“甲状腺左侧叶结节”。医生建议李某尽快住院治疗。因为疾病发现的比较早又及时进行了治疗,李某的病很快就好了。

不同险种,等待期出险如何处理?

随后李某向保险公司提出理赔申请,保险公司拒赔,理由是:李某在保险合同180天内发现了甲状腺结节,虽然手术是在等待期之后才做的,但不符合条款约定的初次发生,属于等待期内出险,所以不予理赔并退回保费终止合同。

李某对这样的理赔结果很不满意,于是将保险公司告上法庭。保险公司认为,重疾险的等待期有180天,李某是在等待期内出险,而且从发现到治疗用了4个月的时间,很明显是为了熬过等待期,以便能拿到理赔款。

而且李某知道自己得了疾病,也没有告知保险公司,直接影响了保险公司是否决定增加保险费或者解除保险合同的规定,因此,本案不予理赔。

李某认为,自己是在体检中偶尔得知自己患病,起初并没有很严重,也按照医生的建议做了定期复诊,不存在恶意拖延。从初次诊断到最终确诊,都已超出了等待期,是保险公司故意不赔。最终李某胜诉,并获得了49万元的赔偿。

《保险法》规定:在投保前必须要履行如实告知的义务,但是买完保险之后,对于一些无法预料的疾病,它并不影响保单继续有效,保险公司更不能以此为理由来说投保人没有如实告知。

李某也是因为这一点获得了胜诉,获得赔偿的关键在于:

1、合同约定的“初次确诊”发生在等待期之后。

2、等待期内发现身体异常,合同并未规定投保人有告知义务。

那么问题来了等待期发现身体异常,要不要告诉保险公司?

首先,我们必须明白等待期的定义,以及保险公司设置等待期的目的。

等待期也叫观察期。指的是在保险合同生效的指定期限内,发生了合同约定的疾病,被保险人不能获得相应的赔偿。保险公司之所以要这做,也是为了防止投保人故意带病投保的行为,明知道自己身体有疾病,还想要通过保险来获得理赔。

等待期只适用于投保的第一年,对于保障期限是长期的用户来说,往后的时间里,没有等待期,也不需要去体检。说到这里有一个问题需要注意一下,在长期保障中,中途忘记缴费而导致保单失效了,保单复效时,需要重新去体检。

一般情况下,意外险没有等待期,保单基本都会在第二日零点生效。注意:小编说的只是大多数意外险,不同的意外险等待期不同,大家需要注意一下。

医疗险等待期基本都是30天;寿险的等待期在90-180天之间;重疾险的等待期也在90-180天之间,不同公司定的时间不同。这也提醒我们在购买保险产品的时候,需要注意一下产品的等待期。

不同险种,等待期出险如何处理?

不同的险种处理的方式也不同。

医疗险

在等待期内出险了,保险公司不会给予报销,但是合同依旧有效。

比方说,得了肺炎的话就不能拿到理赔金,而且肺部问题以后复发产生的住院费用,保险公司也不赔。

寿险要区分导致身故的原因是什么,如果在等待期内因为意外身故,获赔保额;因为疾病身故,退还保费,合同终止。

重疾险的情况最复杂,等待期内出险,有多种不同情况。

假如重疾是由疾病引发的,那么等待期出险,大多数产品所给的解决方式都是退保,有可能是保费,也可能是现金价值或者终止合同。一般来说,保险产品的现金价值都很低,因此最好是选择等待期内出险,全额退保费的产品。

另一种情况,等待期内出险,会对该疾病及由它引发的其他疾病不赔付,但合同继续有效。疾病不是引发重疾的唯一因素,某些重疾也能由意外事故,类似车祸、火灾等导致,比如:双目失明、双耳失聪、多个肢体缺失、严重Ⅲ度烧伤、严重脑损伤、深度昏迷、植物人状态、瘫痪等等。

对于这些因意外事故导致的重症,所有重疾险产品没有等待期,只要确诊就会理赔。如果等待期内确诊的疾病不是合同约定的重疾或轻症,那就没有什么好担心的了,不告知也没事。

不同险种,等待期出险如何处理?

哪些情况可能会影响合同效力,需要补充告知?

1、投保前有既往病史,投保的时候也没有如实告知,投保后才想起来这件事情,为了不影响保单的合同效力,此时需要补充告知。

2、保单中止缴费,在2年内又重新缴费的情况下,这期间如果发生了疾病,不管是严重还是轻微的,都需要告知保险公司。

写在最后:

遇到等待期出险的问题,很多人都会想着等熬过了等待期再去申请理赔就可以了。但是,保险公司的理赔是以疾病被检查出来的时间为准,拖延时间理赔是完全没有用的。如果想买保险,一定要趁自己身体状态比较好的时候及时投保。另外选择保险产品时,一定要仔细了解合同内容,注意覆盖的疾病范围、等待期的天数,如果基本相同的价位、保障的责任也不一样的话,尽量选择理赔条件稍微宽松一点的产品投保。如果是已经买了保险的,等待期内尽量不要去体检。

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