重疾险拒赔案例:女子投保50万重疾险 一年后患癌遭拒赔!保险公司:她带病投保!

时间:2019-12-31 18:36:54

随着疾病的年轻化,很多年轻人都有亚健康,但是去体检的时候一般医生会说没问题。但是很多医生眼里的小问题,到了保险公司眼中就成了大问题。下面小编就来分享一个案例:一年轻女子投保重疾险,保险公司居然拒赔了!理由是认为她带病投保!真相究竟如何?一起来看看。

重疾险拒赔案例:女子投保50万重疾险 一年后患癌遭拒赔!保险公司:她带病投保!


真实案例


2016年熊女士25岁,有一次公司安排体检,熊女士的体检报告结果上显示“甲状腺右叶低回声”异常,然而,对于这份体检报告的结果,熊女士并没有放在心上。


2017年的3月份,熊女士在朋友的介绍下,为自己投保了一份50万的重疾险,这份重疾险还附加了住院医疗险、住院津贴等险种。


然而,不幸在2018年6月份发生了。熊女士觉得身体不适去医院检查,经过彩超结果显示,熊女士被确诊为甲状腺乳头状癌,属于恶性肿瘤的一种。随后,医院马上安排熊女士进行手术治疗。手术结束后,熊女士在医院住了20多天医院之后办理了出院,手术和治疗费一共花费65621元。按照医生的医嘱,熊女士需要定期复查甲状腺的功能,还需要继续进行碘131综合治疗。之后,熊女士再次住院,在医院里住院了10天,共花费38453元。


出院后,熊女士便找保险公司要求理赔。然而在理赔时,熊女士却和保险公司发生了保险理赔纠纷。原来,根据保险公司的理赔调查,发现熊女士在投保前的2016年,有过一次健康体检,这次健康体检的结果显示异常。然而,熊女士在投保的时候并没有告知这种情况。保险公司选择不理赔50万重疾险和10万多的医疗险,并且和熊女士解除了保险合同。


一气之下熊女士只好把保险公司告上法院。经过法院的审理发现,熊女士在填写健康告知一栏时,对于健康告知提问的“您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常”的问题时,回答的是否。法院认为,该健康告知的询问属于概况性询问,投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。如果当事人对询问的范围和内容有争议的,保险人负责举证责任。而根据规定:保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。


因为保险公司不能证明其就熊女士填写的健康告知对熊女士进行了询问,另外,由于熊女士填写的是电子保单,在投保确认书上,没有确认签字。所以,法院认为保险公司证据不足,不予采信。最终,法院判决保险公司理赔熊女士50万的重疾险,并且报销熊女士的医疗费用104074,合计604074元。

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案例分析


熊女士之所以能够获得理赔,主要在于她在投保时没有抄录一份确认其阅读了保险条款和产品说明书和投保提示书。


在各类体检中,检查出结节都属于比较正常的情况,医生甚至都不会特地嘱咐什么。因为在医生看来这些都是比较司空见惯的问题。然而,对于体检中医生都不在意的异常情况,并不表示保险公司也不在意。如果熊女士在投保时就告知了自己甲状腺曾有异常,那么保险公司会选择“除外承保”,也就是甲状腺相关的疾病都不理赔。那么熊女士的这次治疗和理赔保险公司就没有理赔责任了。


为什么需要健康告知?


很多人会问,保险为什么要健康告知?这得从两个方面来说。


首先是保险产品的定价,保险产品的定价是基于大量的风险同质个体所计算出来的标准体费率。然而,不同个体的风险属性不同,健康状况差的人群风险明显要比健康的人风险更大。为了保证定价费率的公平性,就需要一套符合标准体的响应规则,可以筛选出符合要求的个体。于是就出现了健康告知。


其次就是从消费者的角度,不同健康状况的人群,如果费率一样,对于健康状况好的人群来说,很明显是不公平的。


如实告知非常重要


既然健康告知是保险产品定价的基础,也可以说是保险公司用来控制风险的重要手段。所以,大家对待健康告知,就不能不去重视它,如果不好好做健康告知,很可能会影响到你后续的理赔。


根据《保险法》第16条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应该如实告知。

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如实告知不仅会影响到你的理赔情况,还是保险法对投保人规定的义务。如果不好好做健康告知,无视健康告知或者胡乱回答,到底会有什么样的后果呢?


根据《保险法》第16条同样有规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


简单来说,如果投保人在投保时的回答已经影响到保险公司的承保结论,保险公司的承保方式包括标准承保、加费承保、除外承保、延期承保和拒保。如果明明根据你的健康告知是拒保的,但是由于你没有如实告知以标准体承保了,那么保险公司是有权解除合同的,并且在发生保险事故之后,保险公司也不会理赔,甚至不退还保费。


结语


带病投保本身就有拒赔的风险,存在骗保的可能,如果身上有一些病,那么最好如实告知给保险公司,以免引发理赔纠纷。如何避免出现这种情况呢?其实最好的方式就是趁着身体健康、趁着年轻尽早投保。而不要等生病了才想到保险!好了,觉得文章对你有启发就分享更多人吧!

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