团意险拒赔案例:安防工人突发死亡 保险公司拒赔100万!法院:必须赔!

时间:2020-01-06 18:28:14

团体意外险,可能很多小伙伴会觉得很陌生,没有听过。而很多企业为了降低补偿风险,会给员工购买团体意外险,比如建筑工人、安防工人等。今天小编就来分享一个案例:一安防公司为员工买了团体意外险,员工发生呼吸心跳骤停死亡,保险公司会不会理赔?一起来看看。

团意险拒赔案例:安防工人突发死亡 保险公司拒赔100万!法院:必须赔!


真实案例


2017年4月,长沙某安防公司为其公司的员工在当地的保险公司投保了两份“团体意外伤害险”,约定意外伤害保额是50万。2018年2月,该安防公司的一名员工袁某在工作期间突然不省人事,在送往医院抢救的路上死亡。根据医院开具的死亡证明,袁某的死亡原因是呼吸心跳骤停。


发生事故后,安防公司一边和袁某家属取得联系,一边向保险公司申请理赔。为了获得袁某的死亡原因,保险公司要求安防公司协调袁某的家属进行尸检。但是袁某的家属并不愿意配合尸检,认为保险公司没有人性。


保险公司认为家属既然不同意尸检,那么按照医院,开具的死亡证明,袁某的死因是由于呼吸心跳骤停,所以保险公司认为,这个属于疾病死亡。而安保公司为员工购买的是意外险,而非疾病保险,所以保险公司拒赔。


由于安防公司和袁某的家属已经达成了协议赔偿,理赔给袁某家属100万元的理赔金。所以演变成安防公司和保险公司之间的理赔纠纷。安防公司认为袁某突然死亡就是属于意外,而保险公司以呼吸心跳骤停属于疾病死亡,不属于团体意外险的承保范围,拒绝了理赔。


无奈之下,安防公司只能上诉到法院。在法庭上,安防公司和保险公司各执一词,保险公司认为袁某“呼吸心跳骤停”属于疾病死亡,安防公司则认为是“意外”。最终,法院认为,呼吸心跳骤停的死因可以是疾病,也可能是意外造成的。并且保险的免责条款李某没有将这条列入免责条款。所以保险公司仅仅因为这样的原因拒赔理由不够充分。所以,保险公司应该按照合同理赔给安保公司,由于两份保单,所以安保公司获得了100万的理赔金。

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案例分析


袁某的死亡原因是“呼吸心脏骤停”,根据医学的解释,属于猝死,而很多时候猝死属于“推断”,真正的死因需要进行尸检,由于家属不配合尸检,安保公司只能依靠打官司。


通常来说,被保人身故,团体意外险的的理赔申请只能是被保人亲属,而不是投保公司。但是由于安保公司和袁某的家属已经签署了相关的协议,所以安保公司可以向保险公司申请理赔。


一、什么是团体意外险?


团体意外险简称团意,是以团体的方式购买的意外险,这是很多企业都会为员工购买的一种险种,它能将风险转移给保险公司,一旦发生意外事故使得企业的损失最小,还能作为员工福利,体现企业的人性化管理,增加员工的归属感和向心力。


其实团意险的责任比较简单,也比较单一,方案也可以灵活的组合。常见的团体意外伤害保险有建筑工程团体人身意外伤害保险,这个是大家遇到比较多的,保的是建筑工人;还有学生保险,也是团意险;公园景点的游客人身意外伤害保险等。


这些保险叫的名称不一样,但内容大同小异。都是以团体方式,投保的人身意外保险,而且保险责任给付方式和个人意外伤害保险是一样的。由于意外伤害保险的保险费率和被保险人年龄和健康没有关系,而是取决于被保险人的职业。

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还有航空意外伤害保险,包括旅游人身意外伤害保险,包括监狱服刑人员的人身意外伤害保险。还有普通的,一些企业员工福利计划等等,这些都属于团体意外伤害保险。 任何一个特定的团体,只要符合承保条件,都可以承保团体人身意外伤害保险,只要他是一个特定的团体。


一个团体的成员,从事风险性质相同或相近的工作,所以与人寿保险、健康险相比,意外伤害保险最有条件参加团体形式来投保。


团体意外险的优点


1、人数灵活:最低3人或5人起就可以投保;


2、调整灵活:可增加、可替换,如:A员工离职了,来了B员工,可以直接将A替换为B员工,同类工种的话,不需要额外加钱;


3、保障时间灵活:可保障工作期间,也可保障24小时;


4、保障期限灵活:可保一年也可选择保短期指定的时间段。


5、保额灵活:投保公司可根据各岗位的风险等综合考虑,灵活选择保额(具体由职业类别及各保险公司风控规则来确定)。


团体意外险的保障责任和保投保事项


1、保障责任:死亡、伤残、意外医疗、住院补贴;


2、投保事项


1、提供投保员工人数、职业或工种、保额需求或费用预算等信息; 需填写投保书、提供员工清单、通过现金或支票缴费;


2、投保后被保险员工人数或工种发生变化,应在指定时间内书面通知保险公司,对相关事项进行合同批改处理,避免因工作疏忽,造成不必要的理赔纠纷。


3、要明确指定受益人。


结语


企业之所以给员工投保团意险,是由于团意险成本低,团意险可以说是企业给员工的一项福利。不管有没有团意险,每个人都应该重视意外险的投保,同时也要注意它的免责条款!以免发生意外不理赔。好了,今天的案例就分享到这里,觉得有用别忘了点击分享哦!

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