保险理赔为什么被拒？ 保险拒赔是什么原因造成的？

​虽然最近几年人们的生活富裕了，大家的保险意识也在逐渐增加，但仍然还有不少朋友认为保险是骗人的。为什么会出现这样的情况呢？其实说白了，都是保险拒赔惹的祸。

某某保险公司拒绝给付理赔金，受害人上诉到法庭的新闻屡见不鲜，且不说这些案件中谁占理，隔三岔五地来这么一出，任谁看了都会觉得保险不靠谱。但事实上，保险公司的理赔成功率并不低。根据19年最新数据显示，大多数保险公司的赔付率都在99%以上，只有少数案件会拒赔。那这些极少数的拒赔案件都是出于什么原因呢？接下来小编通过一个拒赔的案例给大家说一下，保险拒赔是什么原因造成的。

案例详情

沈女士今年27岁，河北廊坊人，是一名普通的民营企业管理者。2015年10月，沈女士在保险代理人的推荐，购买了一份万能型的终身寿险，其中有20万的寿险保额，15万元的重疾险，20万元的意外伤害险、2.5万元的意外伤害医疗险，并豁免B&C以及住院费用医疗保险A两份。这是典型的“1+N”万能险模板，一份保单就承包了寿险、重疾险、医疗险、意外险等四大险种。看起来啥都保，但每一项的保障力度都有限，而且保费特别贵，小编不建议大家购买此类型的保险。

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2018年11月，沈女士在工作时感到腿部关节疼痛，站起来很费劲，于是在同事的帮助下去医院做了检查。由于关节疼痛较为严重，医生建议沈女士住院观察治疗，一直到12月中旬方才出院，总共住了16天的院。在医院呆了这么长时间，医疗费用肯定不是一个小数目，总费用为15303.87元。其中，属于社保报销范围内的金额为14179.87元，报销比例40%，14179.87×40%=5688.56元，也就是说，沈女士自己要掏9615.31元。

这笔费用对于一个月薪只有5k的小白领来说，要省吃俭用半年时间才能存到这笔钱，好在她当初投保的时候附加了住院医疗保险A，不然这次的疾病既够不上重疾的标准，又不属于意外医疗的范畴，着实有点难过。

注：小编一直强调保障要齐全。如果保障有缺失的话，其它方面的保障做得太好，保险理赔也会遇到很多困难。

出院后，沈女士立即给保险公司打电话，按照工作人员的指示准备了所需的理赔材料。然而，经过一周的审查，沈女士并没有收到理赔金，而是收到了保险公司的拒绝通知。原因之是：沈女士在2012年因意外关节损伤被诊断为慢性滑膜炎。此次住院治疗与既往病症属同一诱因，沈女士在参保时没有如实告知病情，因此不予赔偿。在多次协商未果的情况下，沈女士想要寻找法院的帮忙，保险公司却说，投保前隐瞒病情就算是告到了法院也不会理赔的。

拒赔原因分析

在投保的时候最常犯的一个错误就是，隐瞒了自己的既往病史，尤其是首次投保的人来说，不是很懂保险方面的知识，理赔被拒就占了很大一部分。有的人确实是故意隐瞒，意图带病投保；有的人则是因为不重视健康告知，随缘填写；还有的人是被急于签单的保险经纪给忽悠了……

如实填写健康告知是投保人的义务，别不当一回事。问什么就回答什么，千万不要有所隐瞒，不然理赔被拒了，谁也帮不了你。另外合同中还有一个2年不可抗辩条款，很多人都拿这个来当挡箭牌，关于这个不可抗辩条款，只要投保的时候不是恶意带病投保，隐瞒的疾病和申请理赔的疾病不是同一种，而且申请理赔的时间超过了2年，就算存在未如实告知的事实，大多数情况下保险公司需要赔偿。

举个例子来说明，小李有糖尿病（医院未确诊），16年的时候他投保了一份重疾险，但是投保的时候未如实告知。3年过去了，小李确诊罹患了肺癌，找保险公司申请理赔，按照正常的逻辑来说，这种情况下肯定是不赔的但因为过了2年不可抗辩期，保险公司照样要陪。假如说，16年的时候小王买了一份重疾险，投保前医院已确诊其患有肺癌，并进行过治疗，但他并没有如实告知，19年小王以肺癌申请理赔被拒，因为小王在投保前已经确诊有某方面的疾病，再加上未如实告知，保险公司拒赔肯定是合理的，就算是有2年不可抗辩条款也没有用。

不可抗辩条款并非“免死金牌”，以最大诚信原则为基础，不适用于恶意骗保或者蓄意不实告知的人。因此，小编建议大家在投保时要认真对待健康告知。

即使你的身体有一些小问题也要如实告知，就算最后的核保结果是加费或除外，也比最后理赔的时候拒赔要来得好。除了为如实告知健康状况会拒赔以外，以下这几种原因也会导致拒赔：

1、比如常见的意外猝死、高原反应不赔，因为不在保障的范围内；

2、所得疾病不在合同规定的内也是不赔的；

3、住院花费没有超过免赔额也不赔；

4、外借医保卡，留下了不良的用药、医疗记录；

写在最后

投保其实说起来也挺复杂的，要想在投保的时候不犯一些低级的小错误，平时要多了解一些保险方面的知识。要知道很多保险事故之所以被拒赔，其实都源于投保人对保险知识的不了解。消费者在投保的时候除了仔细查看保险条款以外，还要做到理性投保。好啦，今天就先写到这里了，喜欢别忘了给小编点赞哟。

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