病历存在问题保险还会赔吗?关于病历有哪些需要注意的事项?

时间:2020-03-10 11:31:43

买了保险生病住院需要理赔的时候,被保险人需要向保险公司出具必要的理赔证明材料,如果保险公司对医生的诊断病历存在疑问,那么是否应该理赔?今天多保鱼小编通过一个案例来给大家聊一聊,病历存在问题保险还会赔吗?关于病历有哪些需要注意的事项?

一、真实案例

张女士在2013年10月19日与保险公司签订了一份重大疾病保险合同,合同中规定:张女士一年之后如果初次发生了重大疾病,保险公司可以赔付10万。

2015年2月16日张女士在业务员的劝说下,又与同一保险公司签订了三份防癌疾病保险合同,2个2万元的保额,一个3万元的保额,合同规定,在合同生效日起一年后,张女士如果初次罹患了合同规定中的癌症,将按照保险金额的5倍给付癌症确诊保险金,从确诊之日开始起,保险公司还能给付住院津贴,每天的金额按照保险金额的1%计算。张女士既有重疾保险又有防癌保险,加上之前购买的,总保额为17万元。

2016年5月11日,张女士感觉到身体不适,去医院检查被诊断为右乳腺癌,经过治疗之后,张女士向保险公司申请理赔,却遭到了保险公司的拒赔。保险公司认为张女士的检查结果诊断不明确并谎报住院天数,实际住院只有9天,张女士说自己住院了10天,而且漏了一项非常重要的检查,这个检查对张女士是否确诊为乳腺癌有重要意义,但张女士没有做这项检查。

病历存在问题保险还会赔吗?关于病历有哪些需要注意的事项?

张女士不同意保险公司的这个处理结果,于是将保险公司告上了法院,经过庭审,法院称张女士没有谎报住院天数,而且所得疾病确实是乳腺癌,保险公司理应赔付张女士保险金,其中重大疾病保险金1万元、癌症确诊保险金35万元、癌症住院津贴保险金6300元。

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二、案例分析

病历存在问题保险还会赔吗?

从这个案例中我们发现,病历诊断书如果处理不当会造成理赔纠纷,而且诊断书的日期与实际住院的日期不一致,保险公司也会抓住这个把柄,从而拒绝理赔。好在本案属于医院内部对病历书写存在漏洞,同时也有医院出具的证明,张女士确实患右乳腺癌的事实,法院认为这属于形式上的瑕疵,所以张女士才得以胜诉。

在现实生活中病历对于能否顺利理赔还是挺重要的,不然也不会有一些新闻报道说,某某因为病历少了几个字,理赔拒赔;某某因为病历写错,几十万的理赔金没了……很多人对病历不够重视,认为医生怎么写都是对的,生病住院确实得了疾病,保险公司肯定会赔。其实病历不仅是记录病人的就诊情况,也是一种法律文书,在理赔过程中起着至关重要的作用,接下来多保鱼小编给大家聊一聊病历与保险理赔的那些事。

病历,这看似不起眼的东西却影响到每个被保人的权益。能否获赔,一方面要看保障责任,另一方面就是病历的内容,只有都符合要求才能拿到保险金,所以,以后不要再小看病历的作用,细节决定成败。

三、病历写错了怎么办?

如果被保险人发现自己病历写错了,不要自己自行修改,保留好原来的记录,找到你的主治医生说明情况,让医生帮忙修改一下病历,只要你说的情况属实,大多数医生都愿意进行修改,在修改的时候要提醒医生按照《病历书写基本规范》,在错误处进行修改,修改后经由上级医务人员审查,最后加盖医院公章。

如果医生修改后还是不能理赔或者医生推脱自己的责任不进行修改的话,可以找到医院的医务处,与这里的工作人员好好沟通,相信他们一定会给你一个满意的答案,毕竟医务处有负责医疗安全管理,接待患者投诉、处理医疗纠纷的职责。这个方法也行不通的话,那就走法律途径,让法院来解决这件事情。注意:由于各个保险公司对于病历书写有误的处理办法各不相同,如果遇到病历书写错误遇到的理赔纠纷以当地的处理结果为准。

四、关于病历需要注意哪些问题?

1、病历中的描述是否与自身情况相符合

以住院病历为例,这部分描述主要体现在主诉、现病史、既往史上,主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等;

现病史是围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况,其内容主要包括:起病时间、可能的病因和诱因、有无与本病有关的慢性病者或旧病复发等;

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,主要包括:既往一般健康状况、有无患过传染病、有无手术史等。

上述三部分,都需要在拿到病历后,第一时间核对是否与实际情况相符。

2、病历中的个人基本信息是否正确

以门诊病历为例,封面内容要逐项认真填写,患者的姓名、性别、年龄、身份证号码或者其他证件号码;如果是电子病历,医生打印出来后核对以上信息。其次,各种检查报告单、化验单上的姓名也需留意核对是否正确。

病历存在问题保险还会赔吗?关于病历有哪些需要注意的事项?

3、病历中就诊日期是否与收费票据中的日期一致

比如案例中的张女士是5.11日在医院确诊,5.11-5.21日在某医院住院治疗,而医疗发票写的是上则是5.11-5.20,这种情况就需要将住院病历上的住院起止时间进行更正,不论是医保报销还是商业保险,发票、费用明细清单、病案材料的时间必须一致。

写在最后

对于保险公司对病例书上挑字眼的行为,造成被保险人理赔困难,我们应该从中吸取教训,买完保险之后要仔细阅读保险合同,理赔的时候按照合同规定提供相应的材料,如果是因为病历导致的理赔困难,可以找到医院的医务科进行协商,医务科是专门处理医疗方面纠纷和投诉的,如果再解决不了,那就只能拿起法律的武器来维护自身的权益了。

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