保险公司最常见的拒赔原因有哪些?看完你就心里有数了!

时间:2020-03-21 09:56:36

买了保险,最怕的就是出险了保险公司却拒赔了。有时候,还真不是保险公司不肯赔给你,而是投保人或者被保险人自己的原因。今天我们就通过一个案例来聊聊保险公司常见的拒赔原因,由此来看看作为投保人我们应该做好哪些。

保险公司最常见的拒赔原因有哪些?看完你就心里有数了!


真实案例


2017年4月,福建的余先生经朋友的介绍在保险代理人那里为自己投保了一份重疾险,保额为50万元。


2017年9月,余先生因为身体不适到医院检查,发现余先生右侧甲状腺有肿物,建议马上住院安排手术。随后,余先生住进福建省某省公立医院,接受了甲状腺肿物切除手术。经过病理分析诊断,余先生被确诊为甲状腺乳头癌。经过为期11天的住院,余先生终于出院。


出院后,余先生便准备好理赔材料向保险公司索赔。但是,保险公司但保险公司却以余先生在投保时没有告知自己患有“甲状腺结节”为由,拒绝了余先生的理赔,退回了余先生交纳的6000元保费,单方面解除与余先生签订的保险合同。


余先生不服,他觉得自己过了等待期,保险公司理应理赔。为什么出险了保险公司就终止合同拒赔?为此,余先生和保险公司闹上了法院。在法庭上,保险公司表示:在理赔调查过程中,保险公司发现余先生在投保前的2015年、2016年都有在某医院体检中心进行过甲状腺彩超检查,并且这几次检查的结果都显示余先生患有甲状腺右叶结节。而在余先生投保的健康告知书上,余先生针对是否患过甲状腺疾病的健康告知,余先生的答复是“否”。


也就是说,余先生在健康告知时没有履行投保人如实告知的义务。根据《保险法》的规定,投保人应该如实告知,投保人投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。最终,余先生上诉失败,保险公司拒赔合理。


案例分析


余先生之所以遭遇保险公司的拒赔,主要的争议点在于投保人余先生是否遵守了最大诚信原则,尽到了如实告知的责任。保险公司为了控制风险,对于被保险人会有一定的要求。特别像重疾险、医疗险和寿险,对被保险人的健康会有一定要求。


如果健康告知内提到的情况,明明知道却选择了隐瞒,那么保险公司在理赔调查的时候如果根据你的意料记录查出了你的相关病史,保险公司就会拒赔!像余先生这种的,直接就解除保险合同了,之后想要再投保也很难了。保险80%的拒赔原因都是因为如实告知,那么除了如实告知,保险公司还有哪些拒赔原因呢?小编整理了一下。推荐阅读:各大险种的保障责任有哪些 如何避免被拒赔呢?

保险公司最常见的拒赔原因有哪些?看完你就心里有数了!


保险公司最常见的拒赔原因有哪些?


1、不在保障范围


一份保险并不是什么都保。每份保险都有自己的保障范围,条款上都会写得很清楚,超过这个范围的,保险公司就不会负责。比如重疾险,条款中会清晰列出保障哪些疾病,只有发生了该条款上规定的疾病,保险公司才会给赔偿。又比如意外险,需符合“外来的”、“突发的”、“非疾病的”和“非本意的”这4个基本要素才叫意外。


例如买了一份意外险,后因阑尾炎住院,出院后拿着这份意外险去申请理赔。阑尾炎明显属于疾病,并不是意外,保险公司自然拒赔了。还有猝死。很多人以为猝死应该是个突发的意外事件,但实际上猝死大部分是由于一些既往症,比如心源性心脏病。所以它不符合意外险保障定义中的“非疾病的”,一般是不赔付的。目前也有一小部分意外险产品,将猝死列入保障中。


2、等待期出险或保单失效


等待期内出险也是被拒赔案中较常见的一种。保单生效后,并不是马上出险就能理赔的。除了意外险,像重疾险、医疗险和寿险都有等待期,所谓等待期,就是这段时间内出险,保险公司是没有理赔责任的,不用赔。重疾险等待期一般90天到180天,等待期内无论得的是重疾还是轻症都不赔。医疗险等待期一般30天到60天,等待期内的医疗费用不予报销。


3、保单过了保险期或者没有按时缴纳保费致保单失效


不少意外险或者医疗险是一年有效期,一旦过期了,肯定是不赔的。寿险和重疾险一般是分几十年缴费,如果当中一直不缴费,也会造成保单失效。保单失效期间,合同约定是无效的,这种情况下,索赔也自然是会被拒的咯。

保险公司最常见的拒赔原因有哪些?看完你就心里有数了!


4、违背免责条款


保险合同中,保险的保障责任和免赔责任其实都写的非常清楚。也就是保险保什么、不保什么在保险合同条款内是列的非常清楚的。保险的免除责任,就是保险不保的情况,如果发生的保险事故属于保险的免除责任,那么保险公司肯定是不会理赔的。像常见的醉驾、吸毒、故意犯罪这些都属于保险不赔的内容。


5、未达到理赔标准


未到理赔门槛,一般主要发生在重疾险上。很多人认为重疾险是“确诊即赔”的。其实,重疾险对疾病是由严格的定义的,不是说得了疾病就能赔,而是要符合重疾险合同对疾病的定义,有的是确诊即赔,有的要求达到某种状态才能理赔,有的要求实施了某些治疗方式才能理赔。如果没有达到重疾险的理赔要求,显然重疾险也是不会理赔的。


结语


要想买的保险出险后不被拒赔,需要满足很多因素。对于投保人来说,最好趁着年轻、身体健康尽早投保,不要等到身体不好了再隐瞒告知带病投保,那等来的只有拒赔了。作为投保人,我们最基本的应该搞清楚保险的保障范围,遵守好保险合同的契约精神,做好如实告知。

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