案例说保险:哪些情况下重疾险会拒赔?

时间:2020-04-16 10:10:04

很多朋友买重疾险之前会有些担心,害怕自己买了重疾险,等到理赔的时候被拒了,其实保险理赔完全是按照合同来走的,没有任何一家保险公司会无缘无故拒绝赔偿,之所以理赔拒保也是有原因的,接下来小编将通过一个保险拒赔案例来给大家聊聊哪些情况下重疾险会拒赔?希望看完后你能有所收获。

一、案例详情

家住长沙的曹某在一家快递公司上班,她所在的公司为员工投保了一份重疾险,保额有30万,并且还给员工做了一场重疾险的科普知识,曹某心想母亲今年也55岁了,比自己更需要保险的保障,于是在同一家公司为母亲购买了一份保额为10万元的重疾险。

2019年2月份的时候,曹某的母亲张女士突然感到不适,去医院检查。根据检查结果,张女士患有“良性脑瘤”,需要尽快进行手术。医生承诺手术的风险很低,让她安心治疗,于是在女儿的陪同下,张女士顺利在医院进行了手术治疗。

案例说保险:哪些情况下重疾险会拒赔?

出院后,曹某整理资料向保险公司进行理赔。然而,保险公司拒绝赔付,理由是:被保人所做的新型穿刺手术不是合同中约定的开颅手术,不符合良性脑肿瘤赔付条件,因此不能给予赔付。

双方沟通无果后,曹某向法院提起了上诉。法院在经过审理后认为,曹某的母亲没有采用合同约定的开颅手术,但所患疾病仍然属于重大疾病范围。最后法院要求保险公司以85%的比例赔偿给曹某的母亲。

二、案例分析

其实从这场案例中,我们可以发现,做完手术涉及到保险理赔的时候,并不是保险公司想不赔就不赔,保险本质上是一纸合约,既约定了哪些情况会赔,也写明了哪些情况不会赔。对于买保险的人来,一定清楚拒赔的雷区在哪里,小心避开,这样才能使理赔更加顺畅。接下里小编和大家聊聊重疾险常见的几种拒赔情况。

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三、哪些情况下重疾险会拒赔?

1、没过等待期

重疾险的等待期通常为90天或180天,如果等待期内发生重大疾病,保险是不能理赔的,因意外出险则不受影响,会正常理赔。

如果等待期内罹患重疾,保险公司会退还已交保费,合同结束;如果是轻症,处理方式有三种:

① 直接终止合同,退还已交保费;

② 合同照旧,但轻症责任结束;

③ 合同照旧,只剔除已经发生的轻症,其他轻症依然可以保障。

所以大家在购买重疾险的时候一定要事先了解清楚,等待期出险了,手上购买的产品是合同终止呢,还是保障继续有效。也没有必要为了等待期可以赔付,特意选择某类产品,毕竟等待期后的保障,才是重疾险的重点。

案例说保险:哪些情况下重疾险会拒赔?

2、未如实告知

任何人在购买重疾险的时候都会有健康告知,健康告知决定着你难呢过不能购买这款保险。在健康告知环节总有些人抱着侥幸的心理,认为自己的病已经过去好多年了,不如实告知也没什么问题,或者说我得的疾病医生都认为没事,保险公司也会认为没事,不用再如实告知了吧...... 投保时之所以会产生这些疑问,无非是怕被除外、加费,甚至拒保。

如果健康告知被问到的问题,你没有如实回答,一旦被保险公司发现,就会拒绝赔偿,之前所交的保费也打水漂了,所以在投保的时候健康告知一定要如实回答,业务员问什么答什么,没问到的也可以不用回答。如果业务员在询问你身体健康状态的时候,你故意隐瞒实际情况,或者体检出来身体明明有疾病,结果在理赔的时候也没有向保险公司人员说明情况,这2种情况都是不能理赔的。

3、未达到相应的理赔条件

不符合初次确诊的定义

重大疾病保险的索赔要求是初次发生或初次确诊,如果没有达到这个要求,就得不到赔偿,保险公司之所以这么做的原因是防止有人带病投保。

有人可能会想问,在投保前已经患了相关疾病,熬过两年,保险公司会赔偿吗?这要具体情况具体分析,大多数情况下是可以得到理赔的,但不是全部,感兴趣的朋友可以查看两年不可抗辩条款的相关知识。

未达到合同约定的状态

在重疾病保险中,除了癌症、严重III度烧伤和多肢体缺失确诊就赔外,其他疾病也有额外的要求。

有些需要达到约定的状态才能赔,如急性心肌梗塞;有些必须做了特定的手术次才能赔,比如冠状动脉搭桥术。

然而,现实中,却有很多不专业的销售人员,为了个人业绩,鼓吹重疾险确诊就赔。这种不负责任的夸大不仅伤害了消费者,也给整个行业留下了非常坏的名声。难怪很多人说买了保险就是这也不赔,那也不赔。其实拒赔大多数不是出现在保险产品身上,而是出在了保险业务员身上,这也提醒我们购买保险的时候,一定要看清楚条款,做到心中有数。

案例说保险:哪些情况下重疾险会拒赔?

4、免责条款内不赔

购买保险,除了要看保障责任以外,还要看免责条款内容,保障责任决定了保什么,而免责决定了不保什么。如果自己没有留意免责条款的内容,因免责条款而被拒赔,就十分冤枉了。

保险中,最常见的免责条款主要有以下几点:

① 投保人故意杀害或故意伤害被保险人;

② 被保险人故意犯罪或重复犯罪;

③ 被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起二年内自杀,但自杀时为无民事行为能力人的除外。

以上这几条内容,除了重疾险以外,别的保险产品也有,除此之外,无证驾驶、吸毒、酒后驾车、战争、核爆炸等导致的重疾,也都是免责的。

写在最后

要想保险理赔能顺利一点,以上常见的几种保险拒赔情况大家一定要有所了解。今天就分享到这里了,喜欢别忘了点赞或转发给身边的亲朋好友哟!

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