出现理赔纠纷怎么办?保险理赔如何操作?

时间:2020-04-17 10:22:09

买了保险很多人最怕莫过于出险了被保险公司拒赔。很多人想到保险会有理赔纠纷吓得保险都不敢买了。其实,遇到保险纠纷是比较烦恼的事情。但是现实理赔中,理赔纠纷是时有发生的事情。遇到理赔纠纷该怎么办呢?今天我们就通过一个理赔纠纷案例聊聊这个话题。

出现理赔纠纷怎么办?保险理赔如何操作?


真实案例


2018年3月,甘肃的叶先生有个朋友做保险业务员,当时市场上刚好有一款卖的非常好的少儿重疾险,保险业务员朋友就推荐叶先生给他的儿子小叶买一份。叶先生的儿子时年3岁,在朋友的推荐下,叶先生给自己的儿子投保了一份少儿重疾险,保额60万。叶先生通过电子投保的形式填写了电子投保单,之后保险公司直接从叶先生的银行卡扣款,一周后,叶先生收到了保险合同。


2018年12月,不幸发生了,叶先生的儿子小叶由于身体不适去医院检查,后来顺便做了一个体检,体检医生告知叶先生,小孩子的头型异常,需要做进一步检查。经过进一步的检查,医生诊断小叶罹患“狭颅症”。由于当地的治疗条件有限,医生建议叶先生带着孩子到广州某大型医院进行治疗。叶先生和老婆带着孩子奔赴广州,经过为期20多天的治疗,小叶得以出院,根据广州医生的诊断,小叶属于“颅缝早闭:矢状缝早闭”。


叶先生的孩子出院后,叶先生便向保险公司申请了理赔。几天后,保险公司向叶先生下发了理赔结果通知书,拒绝理赔叶先生孩子的重疾险,理由是叶先生孩子的重疾属于该份重疾险约定的免责条款规定的“先天性畸形、变形或染色体异常”。而市面上的重疾险一般都会将“先天性畸形、变形或染色体异常”设为免责条款。


按照保险公司的说法,拒赔属于合理合法的行为。叶先生却认为,自己并不清楚这个免责条款,保险公司也没有和他说过。根据法律要求,保险公司必须对保险合同中的保险责任、免责条款对投保人进行说明。保险公司认为,叶先生的各种签名可以说明保险公司已经对合同进行了说明,叶先生认为,自己在签名的时候,都是业务员要求在哪里签字自己就在哪里签字,并没有对条款进行说明。在投保后的电话回访中,叶先生也提出了“不清楚合同内容”。


最终,双方闹上法院,经过法院的审理,认为叶先生在电话回访中提出了“不清楚合同内容”,保险公司需要作出相关的解决。而保险公司显然并没有。最终,经过了一审二审的调查,法院判决保险公司赔付叶先生60万的重大疾病保险金60万。推荐阅读:投保重疾险时要注意哪些问题?保险理赔的流程是什么?

出现理赔纠纷怎么办?保险理赔如何操作?


案例说险


照理说,先天性的、遗传性的疾病保险公司拒赔是合理合法的。而该案例之所以会产生理赔纠纷,主要在于投保人叶先生认为保险公司没有进行免责条款说明,而保险公司又无法证明自己说明了。


出现理赔纠纷怎么办?


1、理清责任


出现理赔纠纷,要先理清是保险公司方面的责任,销售人员的责任,还是自身责任。首先,要细读保险责任条款与免赔条款,看自己的情况是否属于正常理赔范畴,其次,看自己是否严格执行诚信告知,是否存在严重隐瞒的情形,如果确定不是自身责任,也没有受销售人员误导,那么可以考虑向保险公司追责。


2、向保险公司投诉


如果理赔过程中出现理赔专员不友好、不配合灯情况,在沟通无效的情况下可以打客服电话进行投诉,投诉后当地的理赔部分一般会处理。


3、向银保监会投诉


“信、访、电、网”四个渠道供你选择。也就是说,你可以选择邮寄相关的投诉材料到当地的保监局或者保监会,一般保监会监管机构的地址可以在官网查到。也可以直接到保监会当面投诉,或者拨打“12378”电话投诉,还可以通过保监局的官网进行网上投诉。

出现理赔纠纷怎么办?保险理赔如何操作?


4、向法院提起诉讼


如果理赔过程中产生了严重的理赔纠纷,而且双方各执一词,只能通过法院诉讼由法院来裁决了。


保险理赔如何操作?


1、及时通知保险公司登记报案


保险报案是有时效性的,如果超出了时效,很可能出现理赔困难的情况。所以出险了,务必尽快通知保险公司。像一般的人身保险最好在出险后十天内通知保险公司,而像车险这种的,最好在8小时内通知到保险公司。


2、备齐理赔单据和证件


保险理赔需要备齐理赔单据和证件,一般通用的理赔材料有:保险单原件;被保险人、受益人的身份证件原件;最近一次所缴保费的发票;医院的诊断证明等;若委托他人办理索赔手续的还需填写委托授权书。


如果理赔资料不全或者丢失了,很可能赔不了。如果实在不清楚需要哪些理赔材料,可以电话咨询保险公司的客服或者保险代理人,也可以在保险合同中查找相关的章节,按要求准备材料。


3、保险理赔时配合进行调查


保险公司收到理赔资料后,会着手开始调查。如果需要你配合的地方,那么应该全力配合调查。


4、等待保险公司核算、打款


如果材料都没有问题,那么只要等待保险公司核算打款就可以了。保险公司将审核、进行理赔计算、确定赔付金额,并通知查收保险金。


一般来说,事故责任明确、理赔资料齐全的案件,审核周期为:小额快赔类一般为3个工作日,普通类一般为5-7个工作日,重大类一般为20-22个工作日。理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。


结语


大家买保险的目的都是为了让自己和家人多一份保障,在关键时刻可以将风险转移出去。所以如果遇到理赔纠纷,一定要努力维护自己的权益,当然要是正当权益。相信如果真的是保险公司方面的问题,一定会有一个圆满的解决。


本文为多保鱼原创,原文链接:https://www.dby.cn/detail-116198.html转载请注明出处!

所有:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
W
X
Y
Z