理赔大揭秘,你不知道的理赔那些事!

时间:2020-10-07 17:35:00

理赔纠纷是导致大众对保险信任缺失的主要因素之一。

许多人认为保险都是宽进严出的,投保时说得天花乱坠,理赔时各种刁难,从而对保险失去了信任。

其实每次看到这种言论,多保鱼都十分痛心。

保险行业的发展需要规则,保险公司的运作需要章程,之所以会产生理赔纠纷,是因为许多人对于保险缺少了解,从而进入误区。

那么今天,多保鱼就来讲讲理赔纠纷的那些事:

保险理赔程序

购买保险是为了发生风险事故的时候,可以得到损失赔偿。即使投保时各种麻烦,只要能顺利理赔,什么都是值得的。然而,在保险里,最难解决的就是理赔问题。

我们先来看看理赔流程是怎样的:

正常理赔流程:

报案:相关人员报案,按保险公司要求提交各种资料。

理赔:符合标准正常理赔,规定工作日内理赔款到账。

发生理赔纠纷时:

报案:相关人员报案,按保险公司要求提交各种资料。

初审:初审不通过,转入协谈流程。

协谈:会有专门的协谈人员与被保人沟通,沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔,怎么赔。如果双方无法达成一致意见,则转入调查流程。

调查:保险公司委托第三方机构进行调查,并且根据调查的结果,再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致,那么后续可以通过法律诉讼的方式来解决。

许多人对于保险公司有误解,认为保险公司会想方设法拒绝理赔。实际上,理赔是保险公司的口碑源泉,只要是符合理赔标准的,保险公司没有任何理由拒绝。

理赔大揭秘,你不知道的理赔那些事

容易引起理赔纠纷的因素

2.1 普通理解与标准定义的出入

对于一些事故的定义,我们普通的理解和保险上的事故定义会有一定的差异,这些差异也容易引起理赔纠纷。

比如猝死。我们通常的理解是突然死亡,认为这是意外。但是从医学的角度上来说,猝死又称之为“突发疾病身故”,属于心脏疾病因素。在意外险理赔中,容易产生纠纷。

比如原位癌。从字面上来看,里面带了“癌”字,理所当然地认为其属于重疾理赔范围。

但严格意义上而言,原位癌根本算不上真正的癌症,它只是较为轻微的病症,治疗方案也比较简单,治疗费用也不贵。

因此,现在有些重疾险已经将原位癌从重疾理赔中去掉,还有一些重疾险将其列入轻症保障条款里。

2.2 未如实健康告知

未如实告知通常有两种情况,一种是故意隐瞒,还有一种是过失隐瞒。除了故意隐瞒以外,

有时候不合格的保险代理人为了出单,也会虚假销售,让投保人全部填否,

导致投保人不明所以地就隐瞒了被保险人的健康状况,造成出险时产生理赔纠纷。

对于这种误导销售,多保鱼也是非常生气,他们的不负责任导致消费者承担了不该承担的损失,让保险失去了保障的意义。

2.3 产品与需求不符

保险产品种类繁多,同一险种的保险产品差别也有可能会很大。投保人在购买保险时,一定要仔细研究保险保障条款,不要人云亦云买到不适合自己的产品。

比如本来是想购买意外险,却买到了一款意外交通保额100万,综合意外保额10万的保险产品。这款产品也是意外险,看起来保额也挺高的,

但是因为综合意外保额过低,导致其保障并不完善,除交通以外的其他意外,可获得保险金非常低。如果在购买时没有注意到这一点,在理赔时就容易引起纠纷。

2.4 条款理解不足

过于依赖保险代理人,自己没有认真解读保险条款的话,很容易被人牵着走。对条款理解不足,就会在理赔时成为阻碍。

在保险条款里,除了保障内容以外,我们还需要关注责任免除等问题。保单一旦生效,就具有了法律效应,对于已经写在免责条款里的内容,无论你知不知道,都不能成为违背保险合同的理由。

还有在等待期出险等情况,保险公司拒绝理赔合法合理,但是对于消费者来说,确实一笔巨大的损失。

理赔大揭秘,你不知道的理赔那些事

理赔的注意事项

除此之外,在理赔时,还有哪些点应该多加注意呢?

3.1 及时报案

一定要及时报案,保险公司对事故进行备案和责任认定,一旦责任认定成功,理赔也会非常快。时间拖得越久,事故鉴定越麻烦,如果因为时间过长导致责任认定不清的话,就有可能会影响理赔。

这种理赔纠纷是非常没必要的。因此,一定要尽快报案,便于责任认定。

3.2 理赔材料

在准备理赔材料的时候,一定要按照保险公司的要求来,不要自作主张、想当然地去准备。每家保险公司都有自己完善的理赔流程,责任认定需要什么资料,如何鉴定资料都是有自己的规章制度的。

我们在申请理赔的时候,只要按照保险公司的需求来准备就好,一定不要偷工减料。资料的缺失会造成理赔的困难,这是我们都不想看到的情况。

理赔大揭秘,你不知道的理赔那些事

3.3 维护自己的合法权益

如果你按照保险公司的要求准备好了充足的资料,并且出险事故也在保障范围内,但保险公司还是拒绝理赔的话,就要通过合法途径去维护自己的权益。

与保险公司协商、向保监会投诉,甚至有必要的话,还可以提出诉讼。法律不会偏袒任何人或者机构,它维护的是每一个公民的合法权益。

多保鱼有话说:

保险行业的发展都有一个过程的,制度也在不断的完善。跟香港保险的150年历史相比,大陆的保险发展也才短短30年。

但在这些年的发展中,保险公司和消费者的距离在逐渐缩小,当双方都足够理解对方时,许多的保险纠纷就会迎刃而解了。

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