从拒赔到理赔，一段教科书式的索赔经历！

每个买保险的朋友，都会担心将来万一出险了，不能顺利理赔。

在理赔协助这块，多保鱼也是一直都在用心做，前后帮助了不少粉丝顺利拿到赔偿款。

最近遇到一个案例，理赔经过可谓是惊心动魄，先是拒赔，然后又顺利理赔。

但实际上，她买保险不过才8个月，花6000块就赔了67万！

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2019年9月，33岁的韩女士在保鱼君的建议下，给自己投保了一份光大永明人寿的超级玛丽旗舰版plus。

保额50万，年交保费5885元。

可谁也没想到，仅仅8个月后，这份保险就派上了用场。

2020年5月，韩女士去医院体检，被告知说检查结果有异常，确认是腹主动脉瘤，需要进行开腹主动脉置换手术。

这让她一下就懵了：自己还那么年轻啊，怎么就跟“瘤”沾上关系了呢？

回家后，她想起了去年买的那份重疾险，于是联系上多保鱼，开始咨询理赔的事。

我们的理赔售后人员先是帮她分析了病情，确定是可以赔的，便指导她报案。

8月初，韩女士正式向光大永明报案申请理赔，没想到后面的结果却让人大跌眼镜。

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保险公司在对韩女士的调查过程中，发现她有病历中记录着“20余年前有过脊柱侧弯矫正术”、“胸廓畸形”。

这一点，她在投保时并未如实告知，所以保险公司认为应该拒赔。

韩女士觉得很委屈：那都是小时候得的病了啊，而且早就已经治好了，以为不会有影响呢，所以投保时就没就说。

我们的理赔人员赶紧跟保险公司联系，想了解到更详细的情况。

保险公司表示，韩女士的病例既往病史中提到了“胸廓畸形”和“脊柱侧弯”两项，并且还做过手术。

而产品的健康告知第4条中，明确提到了“是否有五官、脊柱、胸廓、四肢、手足畸形、缺损或残疾”，但韩女士在投保时都填了“否”，属于不如实告知，拒赔合情合理。

这一说法，外行人可能会被吓着，但站在专业的角度来看，其实是有不严谨的地方的。

于是接下来，我们开始陪同韩女士，跟保险公司展开了”拉锯大战“。

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我们反驳的理由主要有3个：

1、保险公司提到的那条健康告知本身就存在异议，现在有还是之前有？里面并没说清。

2、韩女士的胸廓畸形早就已经矫正治愈，本身就不影响投保，所以现在更不应该作为拒赔的理由。

3、脊柱侧弯和腹主动脉瘤没啥关系，现在的出险跟既往症无关。

有了这番争取后，事情好像有点转机，保险公司开始了第二次的理赔审核，但要求韩女士提供脊柱侧弯的病例。

这可又让她犯了难：都是20多年前的病了，这会上哪去找病例呢？

我们的理赔人员赶紧又给她支招，既然出险疾病跟既往症无关，那完全有理解拒绝提供病例。

就这样，韩女士开始焦急等待保险公司的回复。

还记得她说，当时每天都要查好几次理赔状态，就盼望着动态能从“理赔正在进行中”变成“理赔完成”。

说实话，她焦虑，我们的心里也一样着急，有时候希望大家买的保单永不出险，但真遇到事了，我们也想帮每一个家庭，都顺利拿到这笔“救命钱”。

终于在8月21号，我们收到了韩女士发来的消息，她说保险公司已经同意不提供其他信息了，并且会尽快通知理赔款的到账时间。

这可把我们高兴坏了，那么久的努力总算没白费，有了这笔钱，韩女士接下来也能安心接受治疗了。

后来的理赔款到账也确实快，8月底，她就收到了光大永明人寿的理赔转账，共计67.5万元。

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这个理赔案件，过程算是有点曲折，但好在结果并不坏。

同样作为买保险的人，里面有3个关键点，是很值得我们注意的。

4.1 重症和轻症，有时只是一字之差

在跟韩女士的沟通过程中，有个点让我印象很深，当时她被确证腹主动脉瘤后，自己也回去翻看了保险合同，想看看到底能赔多少。

所以她一上来就跟我说，她这病情只能算轻症，赔的并不多。

我说不对呀，你这已经进行的开腹手术了，绝对是算重症。

而且【超级玛丽旗舰版plus】有约定，前15年首次确证重疾，可以额外赔付35%保额，也就是说韩女士买了50万，那她最后是可以拿到67.5万的。

这一块，普通人看条款确实容易出岔子，因为里面的描述太细致了：

• 主动脉手术轻症状态的疾病描述：

• 重症状态的相关描述：

你看，就相差了“开腹”2个字，但对疾病的判断结果，却是大不一样了。

4.2 既往症，到底能不能赔？

保鱼君常跟大家强调健康告知的重要性，因为在身体有异样下投保而不如实告知的话，将来理赔是很容易扯皮的。

但通过今天的案例，你们有没有发现一个很关键的点，那就是实际能不能赔，也要看出险的疾病跟既往症有没有关系。

如果既往症与保险事故无关，那保险公司是不能以此拒赔的。

4.3 保险理赔并不难

很多朋友担心保险不能赔，都是被身边的人吓唬多了。

但保险理赔说到底，就是一种依照合同进行的履约行为，只要符合条款中的赔付条件，那是一定可以拿到赔偿款的，就像韩女士一样。

整个过程中，她从报案到实际拿到理赔款，差不多1个月的时间，看起来是有点长，但这里面经历了2次理赔审核，而且保险公司一直在等待韩女士提供脊柱侧弯的病例。

如果没有这一茬，理赔时间应该是可以快很多的。

还是那句话，没有一家保险公司是靠“拒赔”来挣钱的。

大部分的拒赔案例，都是保险公司和消费者之间因信息不对称、认知不对等，所以很容易产生误会。

既然是误会，那就一定有办法解决的。

如果理赔出现问题了，也可以选择协商、仲裁、诉讼和向保监会投诉，更何况还有保鱼君给大家支招呢！

理赔的道路可能会很曲折，但多保鱼的专业服务始终伴你左右。