保险理赔纠纷跟医院有关系吗?为什么就诊时要在指定的医院看病?

时间:2020-03-04 18:58:25

​在国内投保商业险,我们会发现合同条款上会对医院有限制,若是发生理赔后,就诊的医院与合同规定的不同,最终医疗结果保险公司不认可,往往会产生拒赔,很多理赔纠纷也是基于此原因。

一、为何要对医院做出限制?

从保险公司的角度出发,人身保险是给付性质的,一旦发生理赔,保险公司要承担赔偿责任。保险公司每天面临的理赔不是1-2个而是千千万万个,保险公司收到出险电话后,需要审核信息的真实性,审核的过程也是非常复杂的。同样,保险作为一款金融产品也要受到保监会的监管,银保监会为了规范化管理,避免金融风险,定点医院的实施是保险公司建立的完善管理体系的一部分。

保险理赔纠纷跟医院有关系吗?为什么就诊时要在指定的医院看病?

从被保险人的角度来看,保险公司对就诊的医院做出一些规定,可以减少投保人的医疗风险同时也能控制住医疗费用。在商业保险合同中,我们会发现保险公司对定点医院也是有要求的,每家保险公司对医院限制规定会有些许的差别,具体情况需要以医院为准。

目前我国根据医院的综合能力,对医院资质进行评定,总共分为三级十等,据《医院分级管理标准》医院经过资质评定后,分为一级、二级、三级医院。

一级医院是初级医院,直接向社区提供综合服务,是初级保健机构。其主要功能是直接处理常见病,协助上级医院做好服务工作,做好疑难杂病和重症病人的转诊工作,实现合理分流。

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二级医院是地区医院,接受一级医院的转诊,可以在一级医院中发挥指导作用,可以承担一些科研和简单的教学培训工作。

三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院,它们集医疗、科研、教学于一体,提供专业医疗服务。总之,保险公司对医院进行限制管理和实施定点医院理赔,有利于保险公司规范化管理,对理赔规则制定有很大的帮助。

写在最后

消费者在投保商业保险的时候,一定要留意保险公司对于就诊的医院有没有限制,这样做是为了防止日后因为就诊的不符合理赔的要求,从而产生一些不必要的纠纷。


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