得了尿毒症保险公司为什么拒赔?重疾险难道不是确诊即赔?

时间:2020-03-20 18:29:53

​最近小编看到一条新闻说的是,武汉一男子得了尿毒症,之前购买的重疾险理赔被拒了,这到底是怎么回事?对重疾险比较了解的朋友应该知道,尿毒症属于重大疾病,得了尿毒症保险公司为什么拒赔?重疾险难道不是确诊即赔?感兴趣的朋友一起往下看。

一、案例详情

家住武汉的吴某在一家发电厂上班,2017年6月3日吴某所在的公司给厂里所有的员工都购买了一份重疾险,保额有15万元。

2018年5月11日,吴某感觉身体有些不舒服,请假去医院做了检查,不检查不知道,一检查出来直接吓一跳,吴某被诊断出得了尿毒症,医生告知情况比较严重,需要立即住院。

在住院期间医院下达了3次病危通知,并且要求长期维持血液透析,前2次血液透析时吴某没有感觉到不适,没想到第3次透析的时候突然呼吸骤停,医院没有抢救过来当场身故了。从住院治疗到身故吴某的住院时间只有2个多月。

得了尿毒症保险公司为什么拒赔?重疾险难道不是确诊即赔?

吴某的家属得知这一消息之后,难过的好几天吃不下饭,在整理吴某的相关物品时发现了一张重疾险保单,家人赶紧向保险公司申请理赔,谁知却被保险公司拒赔了,拒赔的理由是:吴某的透析治疗时间不够90天。

家属不能理解保险公司的这个做法,尿毒症属于重大疾病,已经住了那么长时间的院,保险公司为什要以这个理由拒赔?家人想着既然保险公司不赔钱,那就只好法院见。

二、案例分析

在法庭上,保险公司辩称,吴某罹患的尿毒症确实属于重疾险的保障范围,但是没有达到90天的血液透析治疗,合同上也明确写明了,要想重疾险能够理赔,除了达到重疾理赔的范围以外,还需要满足90天的透析治疗。吴某没有达到这个条件,因此保险公司没有义务进行理赔。

法院经过审理后认为,虽然吴某的治疗时间没有达到90天,但是医生已经下达了3次病危通知,足以见得疾病是非常严重的,吴某是在治疗期间身故才导致治疗时间没有满足90天,因此保险公司应该承担相应的责任。最终,法院要求保险公司向吴某赔偿15万元。

得了尿毒症保险公司为什么拒赔?重疾险难道不是确诊即赔?

看完上面的案例,相信不少人都很纳闷,买的重疾险不就是保障重大疾病的吗?为什么得了重疾,保险公司却拒赔?

可能在很多人看来,重疾险只要确诊了,保险公司就一定会理赔,但事实并非这么见到简单,主要原因在于保险合同规定中,尿毒症经诊断后,需进行至少90天的血规透析治疗或者肾脏移植手术,才能得到保险公司的理赔。在日常生活中,很多保险销售人员在推销产品的时候会跟顾客说,重疾险确诊拒赔,人生在世不可能一辈子不生病,买了这款保险不会吃亏,消费者觉得是这个道理,什么还没有了解清楚的情况下,就购买了。

三、重疾险难道不是确诊即赔?

其实重疾确诊即赔这个说法,确实会有些片面,不够准确。是否能够确诊即赔,还需看情况而言。虽然重疾险里的保险条款也说了,只要患上了合同约定的重疾,保险公司就会按约定保额理赔,这里别忘了一个很重要的词“合同约定的重疾”,重疾能不能赔不是你我说了算,而是要看合同是怎么规定的,只有合同约定的条件才可以赔付,就算你的疾病非常严重,但是合同没有写明可以赔付,保险公司自然不会理赔。

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四、重疾险理赔分为哪几类?

根据重疾险的疾病定义,重疾险的理赔可以分为3大类。

1、确诊即赔

在重疾险定义中,会有一些病症只要符合重疾定义中的病症描述,就可以确诊即赔。比如常见的癌症,只要临床诊断属于规定的癌症范畴,就可以在确诊后向保险公司提出理赔。这里需要注意一下,原位癌被定义在轻症范畴,重疾险不能理赔。

2、采用了某些治疗手段

在严重疾病的定义中,一些疾病定义列出了治疗方法。只有采取相应的治疗措施,才能得到理赔。就拿案例中的尿毒症来说,疾病确诊后还不行,还要经过90天的血液透析治疗,或实施了肾脏移植手术才满足理赔条件。

得了尿毒症保险公司为什么拒赔?重疾险难道不是确诊即赔?

3、满足了某些特定状态

之前小编也给大家提到过,有的重疾险理赔不是说赔就能赔付的,还要看疾病的状态是否满足理赔条件。

比如脑中风后遗症,是要在确诊180天后,留下一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失等,一种或一种以上的障碍,才能满足这项重疾的定义,进而申请理赔。

听起来好像理赔门槛很高,但如果没达到以上说的这些情况,保险公司会拒赔,毕竟重疾险的治疗费用很高,一场疾病下来少说也得几十万,保险公司精明着呢,怎么可能会让自己吃亏,所以理赔的时候肯并不会随便敷衍一下就完事,而是认认真真,一点一点的去调查,确实符合理赔要求,才能给予理赔。在调查的时候稍微有一点点没有达到要求就会给出拒赔通知。

写在最后

总之,大家在重疾理赔之前,一定要注意对照条款看清楚病种定义和理赔条件。在申请理赔时拿不准的话,也可以跟保险公司提前沟通,确保理赔顺利。今天的分享到此结束,如果你有任何疑问,欢迎留言咨询小编。

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