意外险有哪些保障?意外险哪些情况不理赔?

时间:2020-04-14 10:08:40

说起意外险,大家对它的印象都是保费低,保额高,不管男女老少皆可投保。意外险保费便宜,投保门槛低,这也使得很多人在投保时比较随意,从而在理赔时引起很多纠纷。其实意外险理赔是比较严格的,今天我们就通过一个案例来聊聊意外险的保障和理赔。

意外险有哪些保障?意外险哪些情况不理赔?


真实案例


湖北的唐先生刚退休在家,考虑到自己年纪一天天变大,而且退休在家只能依靠养老金。为了尽可能减少给子女带来麻烦,2018年12月份,唐先生通过保险代理人为自己买了一份意外险,保额120万。2019年的4月份的一天,唐先生和往常一样和邻居一起早起做运动,


然而,唐先生下楼梯的时候不小心摔倒了,虽然被及时送往医院抢救,但是仍然因为抢救无效死亡。


唐先生的家人向保险公司寻求理赔,保险公司经过调查,发现唐先生平时有高血压,保险公司认为,唐先生之所以下楼梯会摔伤,和高血压导致的眩晕有关系,属于唐先生自身原因导致的摔倒,不符合意外险的理赔标准,因此拒赔。


唐先生家人认为,唐先生摔倒时根本没有犯高血压,而且平时身体素质不错,之所以会摔倒,是因为楼梯太湿滑,自己没有踩稳,踩发生的摔倒。经过保险公司的再三调查发现,唐先生居住的小区属于老小区,一到梅雨季节地面就返潮厉害,地面湿滑更是常有的事情,唐先生的家人并没有撒谎。最终,保险公司由于无法举证唐先生摔倒时有高血压疾病,只能按照规定报销唐先生的医疗费用。


案例分析


唐先生的意外险之所以会引起理赔纠纷,主要原因在于唐先生的摔倒究竟是高血压导致的还是由于外在因素(楼梯湿滑)导致的。如果是高血压导致的意外,那么则属于唐先生个人身体原因导致的意外事故,这种情况保险公司基本上是不理赔的。而如果唐先生的家人能证明唐先生是由于楼梯湿滑导致的意外摔倒,符合意外险的赔付标准,保险公司只能理赔。推荐阅读:意外摔倒引发旧疾是意外险的理赔范围吗

意外险有哪些保障?意外险哪些情况不理赔?


意外险有哪些保障?


1、身故和残疾


意外险的保障项目主要是身故和残疾。身故的赔偿金是根据保额来赔,伤残则是根据伤残等级按比率赔偿。


2、意外医疗


意外医疗通常是对意外险的补充,报销因意外事故导致的必须的医疗费用。意外医疗需要额外购买,意外险不会默认包含。也就是说,如果只买了保障身故和伤残的意外险,因为意外受伤去医院治疗的费用保险公司是不会赔的!


选择意外医疗时有几个需要关注的点:


报销范围:看看药品是不是只包含医保目录内的部分(如果只包含医保目录内,那就没太大必要了,只有包含大部分医保目录外的药品,才能体现作用)


是否有免赔额:免赔额是指报销的起始额度,比如免赔额是100,花费了300元,那300-100=200元是可报销的额度(具体报销多少还要看其他细则)


就诊医院:可报销医院不一定包含所有医院,需要注意哪些医院不在报销范围内。(此处医院不是按级别分类,一般条款中会明确说明哪些地区,或哪家医院不能报销)


额度限制:额度限制有很多维度,比如限制每年的上限额度,每次的上限额度,住院补贴的额度,救护车的费用等等,需要具体产品具体分析


理赔区域:是否全球都可以报销,经常出差去国外的需要注意这一点。

意外险有哪些保障?意外险哪些情况不理赔?


意外险哪些情况不理赔?


意外险常见的除外责任:所有违法的行为(犯罪拒捕、斗殴、毒品、违法驾驶等)、美容,内外科医疗事故或者私自服药、战争、核爆炸等;主观故意的行为、高危运动(攀岩、跳伞、探险、特技等等)、感染HIV或者患有AIDS、患病(包括猝死),流产、分娩导致的意外。例如:


意外险猝死不赔


猝死大部分与疾病相关,是身体超负荷透支身体的结果,因此不符合意外险的理赔标准。现在很多意外险增加了“猝死理赔”,但其实理赔标准非常苛刻:比如需要医院出具的猝死证明或是从发病到身亡在若干个小时之内。真正能转嫁猝死后经济责任的是寿险。


意外险食物中毒不赔


一般情况下,3人及以上的集体发生食物中毒症状,可视为意外事故。个人的食物中毒被视为个案,不予理赔。


意外险的免责条款、除外责任在合同内都会有明确的说明,购买了保险的一定要仔细阅读保险合同。


选择意外险的注意事项


1、年龄和职业


意外险有投保的年龄和职业要求,对于60岁以上的老年人一般需要选择老年人意外险,费率会相对高一些。对于4类及以上的高危职业,比如刑警、救生员、焊工等,需要选择高危职业可购买的意外险。


2、儿童购买意外险


银保监会规定,不满10周岁的未成年人死亡保险金限额为20万元,已满10周岁但未满18周岁但未成年人,死亡保险金限额为50万元。因此投保时,更应关注意外医疗险的责任,而避免保额超标,多花冤枉钱。


3、意外医疗险的保障责任


购买意外伤害保险,最好附加意外医疗险的保障责任,比如意外医疗是否有免赔额、报销比例是多少、是否有用药限制?只能报销社保范围用药还是可以报销进口药?是否有住院津贴?目前市面上大家接触到的意外险大多结合了意外伤害险和意外医疗险两个责任,选择的时候需要分开仔细查看保障责任和免责条款。


结语


关于意外险的保障和理赔就分享到这里。意外险虽然便宜,但是大家在投保时还是马虎不得。关于意外险的保障内容和免责条款大家应该做到心里有数,让大家在理赔时可以做到心里有底。


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