没在条款约定里，竟然也能获赔20万

虽然现在大家的保险意识越来越强了，仍然有一个问题如芒刺背，让很多人对保险有若即若离的感觉。

这根“芒刺”就是大家最关心的“理赔”。买了保险之后，到底能不能赔，很多人心里没底。

除了对重疾险的理赔将信将疑，似乎大家还在犹豫什么时机买入最划算。

今天保鱼君分享个理赔案例，看完大家应该会感到惊喜。

• 没在条款约定里，竟然也能获赔20万！
• 入手重疾险的最佳时机
• 挑选高性价比重疾险，抓住这几个核心

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没在条款约定里，竟然也能获赔了20万！

2017年6月27日，林先生投保了某保险公司的重疾险，保额20万。

2018年4月19日，林先生因为前交通动脉瘤破裂，伴蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess2级，在当地医院进行了颅内动脉瘤栓塞术、脑血管造影术。医疗费用花了大约15万元。

林先生就向保险公司申请理赔，但保险公司给拒赔了，理由是：未采用条款规定的治疗手段。

原话是：

“61破裂脑动脉夹闭手术”指“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅骨手术不在本保障范围内”。

最后一句的意思是：

林先生的病情，尽管满足了条款里约定的“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血”，但采用的治疗方式为“脑动脉瘤栓塞手术”，在条款约定中被明确规定在了保障范围之外。

保险公司认为，根据条款的规定，他们可以不承担林先生的理赔款。

但最终的法院判决是林先生胜诉，保险公司仍需要向林先生进行赔付。

法院判决书【（2020）粤03民终12077号】中写道：保险公司应在判决发生法律效力之日起十日内向林先生支付保险金20万元及退回保险费用5697.64元。

法院判决的依据是根据银保监会制定的《健康保险管理办法》第二十三条规定（原二十一条）：

保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符合为理由拒绝给付保险金。

可以看出，法律和法院对消费者有着充分的保护。

重疾险产品的设计目的就是为了帮助家庭解决因花费巨大的疾病带来的经济困难，如果本身得的病足够严重，虽然条款没有约定，但从目前的司法判决的案例来看，司法会有很大的偏向。

通过上面的案例我们可以知道，条款虽然没有弹性，但是司法是存在弹性的。类似的案例不止一个，着实给已经买了或即将要买重疾险的我们一颗很大的定心丸。

那重疾险什么时候买合适呢？

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入手重疾险的最佳时机

后台经常就有这样的留言：

现在的医疗技术，以后可能都用不上，那现在买的重疾险还有用吗？

重疾险的保费会不会降，我要不要等到最便宜的时候入手呢？

以上两个问题，除了认为现在的重疾险覆盖不了医疗技术的发展，还在犹豫什么时机买入最划算。

买入时机的想法，就像股票什么时候买进，才能赚钱一样。但要知道，保险和股票有很大区别，股票赌的是赚钱赔钱的风险，保险赌的却是疾病/意外/身故带来的经济风险。

我们一个一个来看。

2.1 重疾险能不能覆盖以后的治疗方式

这个问题其实就是，新治疗方式条款没约定的问题。

前文我们提到的《健康保险管理办法》第二十三条，其实就能很好的回答这个问题了，这条规定对投保人来说，是非常实用的法律武器。

上文的案例，林先生得的大病，已经达到了保险公司对疾病标准的要求，首先疾病是理赔的基础。

尽管林先生采用的治疗方式不满足保险条款的约定，但考虑到保险条款中关于治疗方式的限制，存在一定不合理性，已经违背了一般的医学标准。最终，林先生获赔了保险金。

再说以后的医学必定有很大的发展变化，对某种重大疾病的治疗手术也会更新换代，以被保险人投保时的手术方式限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，显然不符合医学的发展规律，对被保险人来说不合理。

这里就有人疑问了，医学进步了，以后很多治疗方式根本用不上，现在的大病以后可能就是打一针就能解决的小毛病。

真是那样的话，那我说，可赚大发了，打一针没准就能赔几十万甚至几百万的重疾险保险金。

因为《健康保险管理办法》第二十三条的意思，重大疾病的诊断标准不是完全以保险条款的释义为准，而是以通行医学诊断标准为依据，不符合医疗技术通行标准的条款会被推翻。

所以，现在买了重疾险，也不用担心以后的医疗技术不在条款约定的范围内。

2.2 重疾险保费会不会降

新定义重疾险上来之后，相比老版产品，新重疾险的价格贵了不少。究其原因，无非是疾病发生率在提高，也就是我们这些人患大病的风险变高了。

还有一个涨价原因是，轻度甲状腺癌虽然从重疾移到轻症，但保险公司的成本依然很高。

新定义重疾产品中，轻度的（Ⅰ期）甲状腺癌不是不赔了，而是按轻症赔，赔30%保额，那么对轻症来说发生率妥妥的增加了。

再说，绝大多数产品都自带被保险人轻症豁免，在赔完高发的甲状腺癌轻症后，后面的保费不用交了，保障还在。如果遇到恶化，不仅赔了轻度甲状腺癌，还要多赔一次重度甲状腺癌。

因此，很多保险公司都在叫苦。

那保费什时候会降价？

如果保障相同的条件下，猜测未来降价的可能性不大，除非是压缩保障来实现降低保费。如果想要等降价，再考虑入手，我认为付出的风险会超过下降的保费。

裸奔期间的患病风险不说，每过一年生日贵的保费，也要比降价便宜的保费要多的多。

如果实在还想等一等，比较建议的方案是：分批购买，不要裸奔。现在先买一定保额（比如30W），后续遇到更合适的产品再适当增加。

总得来说，买重疾险的最佳时机就是现在。

问题来了，面世的新定义重疾险越来越多，我们该怎么挑选？

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挑选高性价比重疾险，抓住这几个核心

挑选重疾险，只要抓住核心，把主要保障责任和次要保障责任选好了，不被那些无关痛痒的保障责任干扰，就能挑选出高性价比的重疾险。

3.1 保额这么买

买保险就是买保额。

一场大病，治疗以及康复周期通常要3-5年。这个时候，医疗花费不说，再加上康复费、护理费、误工损失，花钱如流水，整个家庭急需一笔钱渡过难关。

所以在配置重疾险时，起码要能覆盖患病期间的生活开支。

保鱼君的建议是：30万起步；50万够用；100万的话，能享受康复期间家庭生活质量不受影响。

3.2 特定疾病多次赔

重疾险的核心保障在于，重疾、中症、轻症，目前的产品基本全部自带，也有中症、轻症可选的，建议是全部选上。

还有两个很实用的保障，就是癌症多次赔、心脑血管多次赔。

癌症多次赔就是，得了癌症，理赔了，几年后癌症复发、持续或新发，还能再赔。第一次得癌症的概率是66.7%，再次的癌症的概率大概在8.5%左右。

所以，在癌症二次责任不贵的情形下（最好不超过保费的20%），建议选上。

心脑血管多次赔就是，得了一次心脑血管疾病之后，同种疾病复发；或者之前得的是非心脑血管疾病，第二得了心脑血管疾病，都可以获赔。

新华2020年理赔年报中显示，前三大重疾理赔中，心血管疾病和脑血管疾病分别排名第二和第三，其中男性要明显高于女性。

尤其吸烟喝酒、饮食不规律的男性，或有家族病史的人群，预算充足的话一定要选上。

3.3 重疾多次赔

重疾多次赔，就是得了一次重疾以后，再得其他的重疾还能赔。

人的一生，确实有多次得重疾的概率，但是每次重疾都是重病，每次都生存下来，二次三次概率确实有，但并不太高。

一般买到两次三次也差不多了，再高也没什么意义。

如果预算有限的，优先考虑癌症二次赔，因为患癌后再复发的情况更为普遍，占到了实际理赔的大头。