为什么保险公司会拒赔？

如果不符合保单的理赔条件，就可能会拒赔。

一．超出合同条款规定的保障范围很多投保人在投保时没有仔细阅读合同条款的习惯，只是走马观花看个大概，保险合同中充斥着大量的专业术语，确实晦涩难懂，但是对于保障责任和免赔责任两部分还是要认真仔细地阅读。保险公司只针对合同注明的保障责任进行赔付，如果买的是重疾险，应该明确合同里注明的病种。很多保民认为自己买的重疾险只要生了重病就能获得赔付，患的病却不是合同中注明的病种，去理赔时自然会被拒保。还有一些免责条款也需要看清，像是自杀、犯罪以及故意行为导致受伤身故这些行为，已经明确的注明免赔。

二．超出理赔期限一般而言投保人在风险发生时应该第一时间向保险公司进行报案，这样有利于收集理赔材料。但是往往在风险发生后，投保人或者被保险人都忽略了这一点，等想起来时已经过了理赔期限。一般情况下，在保险事故发生后的10内向保险公司报案，当然不同的险种的理赔时效也不完全一样，关于理赔时效的条款也会在保险合同中明确下来。一定要根据合同里的要求及时报案，避免因延误时机而导致拒保。

三．没有如实告知保险合同签订时投保人一定要如实告知，尤其是健康险。一些保民为了能够顺利投保而隐瞒了患病经历，虽然顺利投保，但是一旦罹患疾病，在理赔时，保险公司会根据医院的联网记录里查到既往的病程，这种情况下，保险公司可以按照规定拒绝赔偿。

四．属于医保报销范畴这一条主要针对的是商业医疗保险，如果被保人有社保，并且在医院进行治疗时社保已经报过一部分了，这种情况应该事先向保险公司出示医疗费用分割单。医疗费用分割单作为理赔材料的一部分，如果缺失了，也会导致理赔失败。

现在很多保险公司优化了理赔的流程，理赔并不困难。

以下四种情况，保险公司会拒保

一、理赔的项目不在保障范围

买保险时，要详扒这款产品保障什么、不保障什么。拿最简单最便宜的意外险来举个栗子，条款中没有住院津贴，你拿着合同去要求理赔住院津贴，保险公司会哭给你看。

二、事故属于除外责任

啥是除外责任？保险合同中规定的在某些特定的灾害、事故及损失范围下，保险人不负赔偿损失或给付保险金的责任。说人话，除外责任是——发生了这些灾害或事故，保险公司不予赔付。

三、健康状况有欺瞒

隐瞒健康情况投保、或不看健康告知就投保，这种情况我很无奈，以后伤害的是自己。

隔壁邻居身负甲状腺疾病，某天看中了某个住院医疗保险，30秒扫完健康告知，速度下单投保，整个过程耗时3分钟，得知此事的我是十分惊讶，买保险竟然还可以那么迅速，你确定看清楚了条款了，是不是只看到了保障内容，没看具体要求。

各位朋友，健康告知一定要认真看！健康告知一定要诚实！因为保险公司有两个神奇的部门：核保部和核赔部。核保部，在你投保的时候，审查你是否符合投保条件；核赔部，在你今后理赔的时候，审核你是否符合理赔条件。

常见的一些未如实告知情况①寿险：职业或健康状况没有如实告知。②重疾险：隐瞒已患疾病、近几年住院史等。③意外险：高风险运动摔伤或身故以及职业错填，例如明明是货车司机，职业却选择了内勤人员。④车险：车主隐瞒出险实际原因，串通事故方一起骗保。

四、危险程度显著增加未及时通知

根据《保险法》第五十二条规定：

因被保险人未履行通知义务，由于保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担责任。

比如赵小姐原来是办公室小白领一枚，投保某意外险后，突然转行从事高空作业这类危险职业，如果没有及时告知保险公司，一旦发生事故，保险公司有权拒赔。

只要符合保单条规都会理赔的。

一般来说，保险公司对待“拒赔”都是比较谨慎的，“拒赔”给保险公司带来的是客户不再信任，甚至给公司品牌形象带来负面影响，同时也会让保险代理人感到失望，展业信心下降。但为了控制公司运营风险，保险公司在以下几种情况不得不作出拒赔的决定：

1、客户投保时存在故意或重大过失隐瞒既往病史或健康状况，而这种因素如果足以影响公司承保的话，客户出险时将会面临拒赔的可能。所以，作为客户在投保时应如实告知是应尽的义务，保险代理人也应该引导客户如实告知，切勿抱有侥幸心理。

2、保险条款的责任免除范围；这是在保险条款中有明确规定的，如投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害，自杀自伤，被保险人吸毒、无证驾驶、醉驾等犯罪违法行为，遗传性疾病或先天性畸形，被保险人从事高风险运动或高危职业等免责事项。一名合格的保险代理人，在投保时应将这些免责内容详细展示给客户，让客户知晓。

3、在保险公司非定点医院、认可医院就医或检查确诊。保险公司定点认可医院一般是指二级及以上非盈利性公立医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。因为现在一些私立医院（如莆田系医院）往往存在治疗不规范，收费较乱的现象，为控制赔付金额，保险公司往往会要求客户前往认可的公立医院治疗，否则不予理赔。另外，需注意的是除非保险条款有明确注明，在港澳台或境外医院就医产生的医疗费用，也很有可能会拒赔。

4、不在有效保障期内，如保单已经失效或者退保终止，自然是无法申请理赔的，所以要记得及时缴费，不要轻易退保。

5、不在保险责任范围内，如购买的是意外医疗险，却是因为疾病住院，则不能申请赔付。

6、等待期出险。保险公司的住院医疗险一般都有1-2月的等待期，用来防止逆选择投保，如果在等待期内出险是不能赔付的。

一般来说，符合保单的赔偿范围的话，都要赔的。
如果保险公司不赔钱的话，你可以通过下面的几种方法来投诉他们。

1、向保险公司投诉。

如果理赔专员不友好、不配合导致理赔时间过长，沟通无效后可以打全国客服电话投诉，投诉后当地的理赔部门一般都会优先处理。

2、向保监会投诉。

“信、访、电、网”四个渠道供你选择

“信”：邮寄投诉材料给保监会或当地保监局，各级保险监管机构的通讯地址可在其官方网站查询。

“访”：可以直接到保监会及其派出机构指定的信访接待场所当面投诉。

“电”：指拨打保监会专门开通的“12378”保险消费维权投诉热线提出投诉，一般投诉热线收到投诉都会重视并优先处理，无理取闹的除外。

“网”：可以在保监会、或者你当地保监局官网的信访投诉栏目提出投诉。

拒赔的话，可能是不在保障范围内。

1、 事故不在保障范围。

买保险时，要详细弄清这款产品保障什么、不保障什么。比如我们常见的车辆交强险，是对他人的人身财产损失进行赔付的，你拿着保单去要求理赔自己车辆损失，保险公司当然拒赔。

2、事故属于除外责任。

保险合同中规定的在某些特定的灾害、事故及损失范围下，保险人不负赔偿损失或给付保险金的责任。通俗来说，除外责任是——发生了这些灾害或事故，保险公司不予赔付。《保险法》第十七规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。投保人请注意，对于责任免除，保险公司必须向投保人“提示和明确说明”！

3、未尽如实告知义务。投保的时候如果没有尽到如实告知义务，抱着侥幸心理投保，即使通过了核保，也难以通过核赔，结果可能被拒绝理赔，白白损失交纳的保费！

常见的一些未如实告知情况：

*寿险：职业或健康状况没有如实告知。

*重疾险：隐瞒已患疾病、近几年住院史等。

*意外险：高风险运动摔伤或身故以及职业错填，例如明明是货车司机，职业却选择了内勤人员。

*车险：车主隐瞒出险实际原因，串通事故方一起骗保。

4、危险程度显著增加未及时通知。

根据《保险法》第五十二条规定：“因被保险人未履行通知义务，由于保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担责任”。

比如某私家车原来以家用投保车险，后来车主将车辆用于“滴滴”网约车，如果没有及时告知保险公司，一旦网约车承运中发生事故，保险公司有权拒赔。