保险理赔案例:老人意外摔倒保险公司拒绝赔偿 意外险理赔这么难?

时间:2019-10-23 14:00:00

人生在世,最大的两个风险是疾病和意外。疾病可以通过加强锻炼注重饮食和作息得到控制,而大大小小的意外却似乎无处不在。我们知道意外险很便宜,老人小孩都能买,但是买了意外险发生了意外却不能赔是怎么回事?今天小编要说的这起案例就和意外险有关,一起来看看。


案例详情

保险理赔案例:老人意外摔倒保险公司拒绝赔偿 意外险理赔这么难?
老李在当地保险公司买了一份保额10万的意外险,好巧不巧,买完后的一个月后,老李在上厕所时不慎摔倒,当家人发现时已经奄奄一息,还没送到医院,小李就停止了呼吸。家里人在整理老李遗物时发现了他购买的意外险保单,向保险公司申请报案理赔,保险公司却拒绝了老李家人的理赔。老李家人认为老李厕所摔倒死亡属于意外事故,理应获得理赔,于是向法院申请了诉讼。


在法庭上,老李家人和保险公司各执一词,老李家人手上有医生开具老李是意外摔倒导致头部撞击死亡的证明,而保险公司以老李家人没有及时报案和没有提交足够的证据证明事故属于意外事故从而拒绝了理赔。


经过对案件的审理,法院认为医院开具的证明可以作为理赔证据,保险公司应该向老李家人赔付10万元的意外保证金。


简单的意外险理赔之路却如此坎坷,要不是老李家人执意向法院提起诉讼,10万元的保证金未必可以要回来。意外险是我们每个人都应该配置的险种,它保费不贵,保额高,可以保障因意外带来的各项损失。但是如果买了意外险却不知道它的理赔范围,那么你的意外险很可能就白买了。


一、意外险的分类


意外险分为意外伤害险和意外医疗险,目前很多意外伤害性都会附加意外医疗险,但是也有没有附加的,所以我们要注意区分。

保险理赔案例:老人意外摔倒保险公司拒绝赔偿 意外险理赔这么难?
意外伤害险


意外伤害险主要保障意外导致的身体受到伤害的事件(需要满足突发的、外来的、非疾病的和非本意的使身体受到伤害的客观事件),它的保险责任是保障意外身故和意外伤残,也就是说,当发生残疾或者死亡时,才能达到赔付条件,受益人可以拿到约定的保险金。


意外伤害险是给付型保险,它针对伤残、身故进行一次性赔付,意外伤害险的赔付和医疗费用没有任何关系。


意外医疗险


意外医疗险主要保障意外事故产生的合理且必要的医疗费用,意外医疗险一般不能单独承保,需要作为意外伤害险的附加险来进行承保,我们在投保意外伤害险时,一定要注意留意有没有附加意外医疗险,特别是老人和小孩,意外医疗险还是很有必要的。


意外医疗险通常包含因为意外事故产生的门诊、急诊和住院的医疗费用报销,意外医疗主要针对生活中常见的“小意外”,它和大意外没有关系,意外医疗主要是报销小意外产生的各项医疗费用,是给被保人实际花费医疗费用的补偿。意外医疗险作为“医疗险”也有免赔额、赔付比例和报销范围,我们在投保时要注意选择区分。


二、意外险的理赔范围


我们购买意外险,除了要会区分意外伤害险和意外医疗险,还要知道意外险的理赔范围,意外险不是所有“意外”都理赔的,让我们一起来看看日常生活中意外险“不赔”的一些情况。


1、中暑身故


中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,中暑属于内在因素引起,不属于外来因素引起的。所以,中暑不属于意外伤害,保险公司不能赔付。


2、个体食物中毒


食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素,属于意外事故。一般情况下,如果是3人或3人以上集体食物中毒,可视为意外事故,而个人食物中毒被视为个案,所以保险公司对这种情况不理赔。


3、因病摔倒死亡


身体健康的人出现这种意外,正常情况不会死亡,最多骨折或一些小擦伤。假如导致被保险人死亡的原因是自身疾病,那么摔倒就只是诱因,所以意外险是无法赔付的。如果投保的是人寿保险,就可以获得赔付。

保险理赔案例:老人意外摔倒保险公司拒绝赔偿 意外险理赔这么难?
4、高原反应死亡


高原缺氧是可以预知的,不符合意外险“突发的、不可预见的”这一定义要素。产生高原反应并非“意外”。所以对这种情况,意外险不能赔付。


5、过劳死亡


很多人以为猝死是意外,因为是突发性的,但是它不属于“非疾病的”,猝死本身是由于长期的慢性疲劳导致的,当事人在不自知或不以为然的情况下使身体耗竭而导致发病死亡,所以意外险无法赔偿。


6、妊娠意外


由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”等列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。


7、手术意外死亡


手术的本质原因是因为疾病,而非意外伤害。任何手术都存在着风险,手术前都会让家属签署告知书,所以手术过程中的意外不属于意外伤害,因而也无法进行理赔。


8、冲浪溺水身故


一般在意外伤害险的保险条款中会明确规定,如被保险人从事高风险活动造成死亡、残疾、支出医疗费用等情况时,保险公司不予赔偿。在特殊情况下,保险公司的某些产品也包含一些高危运动项目,但对投保人却有严格限制,且在保费也会有较多增加。


结语


保险理赔一直是大家比较担心和惆怅的一个问题,但是了解一些保险知识和攻略,可以帮助我们更好地解决问题,遇到该理赔的案件,保险公司还是得理赔,实在不行还可以走法律诉讼的道路!希望今天的文章对你有用。

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