重疾险难道不是确诊即赔吗?为什么非要达到某种标准才能赔付?

时间:2020-03-05 11:40:44

​随着人们的风险意识不断增强,越来越多的人开始意识到保险的重要性,毕竟一旦患上难以治疗的大病,除了身体难受以外还要承担一笔高昂的治疗费用。说到大病自然离不来大病保险,很多朋友都给自己配置了一份大病保险,为了就是未来罹患大病的时候能有个保障。但是,小编近期却看到了这个一个案例:家住武汉的王某购买重疾险之后突然患上了冠心病,申请理赔的时候保险公司以不在理赔范围为由拒赔了,这到底是怎么一回事?

一、 案例详情

早在17年6月份的时候,武汉市的刘女士给自己和丈夫王某各自投保了一份保额为60万的寿险,其中附加了重疾险,每人年交保费1.4万。然而在18年7月份的时候,有一天王某在上班的途中,突然感觉到胸闷且呼吸困难,当场昏倒在地,热心的路人看到后立即拨打了急救电话,很快王某就被送到了医院,经过医院的检查,王某得的是冠心病,情况比较严重,需要立即进行手术。

在手术之前,医生提供了2种治疗方案,分别是冠状动脉搭桥手术和冠状动脉支架手术。冠状动脉搭桥手术需要开胸,风险比较大,患者可能会觉得疼痛程度难以忍受,而冠状动脉支架手术,属于微创书手术,创伤程度较小,治疗起来也比较轻松。为了让丈夫少受些痛苦,刘女士最终选择了冠状动脉支架手术,最终王某通过手术挽回了生命。由于手术和治疗的产生的花费非常高,刘女士想到了之前买过的保险,于是便整理了资料向保险公司申请理赔,让人没想到的是理赔被拒了,拒赔的理由是:治疗手段不符合重疾险理赔标准。

重疾险难道不是确诊即赔吗?为什么非要达到某种标准才能赔付?

二、 案例分析

想必这会大家肯定会和刘女士一样纳闷,冠心病不是属于重大疾病保险的保障范围吗?出险之后理应得到赔付,为什么会拒赔?保险公司理赔调查人员表示:合同中有约定,被保险人治疗冠心病时必须采用冠状动脉搭桥手术治疗,即我们通常所说的开胸手术,只有符合这一标准,才能获得重疾险的理赔。最终,保险公司还是按照合同规定来处理,做出了拒赔决定。

推荐阅读:重疾险是否有必要购买多次赔付的产品?

也许在大多数人看来,重疾是确诊就能赔付的一款保险。然而,通过今天的案例,希望每个人都认识到,在签署重疾病保险合同时,有许多详细的理赔条件。如果被保险人罹患的某种疾病或者说治疗的手段未达到理赔标准的话,保险方式有权利拒赔。

在上述案例中,妻子为了减轻手术对王某身体所造成的伤害,选择相对轻松的治疗方式,这也是可以理解的,但是其签订的投保合同中对重大疾病的治疗方式做出了明确的规定,如果治疗手段未达到理赔的条件,保险公司是有权利拒绝理赔的。很多人都不知道这一点,因此才会引发一系列的理赔纠纷。

现实生活中,经常会听到有些业务在讲解重疾险的时候,告诉投保人说重疾险理赔很容易只要得了大病就可以赔钱,这种说法其实是有一些误导消费者的,当你购买了保险,拿到合同认真研究的时候会发现,并非所有的疾病都能在确诊后得到赔偿。银保监会对重大疾病保险已经进行了严格分类,一般来说,处理重疾险理赔的时候主要分以下这几种情况:

1、想要重疾险确诊即赔的话,需要医生开具《病理诊断报告书》,所得疾病必须是某种癌症、烧伤Ⅲ度及以上或多个肢体缺失。

2、要想手术结束后立马得到赔付,必须是经过了某种治疗,比如说重要器官移植术、造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥手术等,理赔的时候别忘了拿上出院小票。

3、延缓赔付,此类疾病理赔金到账的时间会稍微长一些,就拿脑中风后遗症来说,需疾病确诊180天后仍遗留一种或一种以上障碍才可以赔付。有一点需要大家注意一下,不同保险公司的规定不同,而且不同疾病所需要的判断时间也不同。

三、为什么非要达到某种标准才能赔付?

比如说案例中的冠心病,只有进行开胸手术后才能给予理赔,如果进行的是微创手术不能赔偿,为什么非要做这个手术才能赔偿,别的手术就不行?

因为这个手术的工程量很大,对病人的身体状况,特别是工作和收入都会有很大的影响。微创手术不会对患者的生活和工作造成严重的负面影响,因此不能理赔。

但是,得了大病肯定是希望保险公司能够理赔,却因为某些原因没有理赔,此时应该怎么办呢?

拿案例中的王某来说,冠心病在理赔范围内却因为治疗手段不符合理赔标准而拒赔,本来可以到手的60万理赔金就这么的溜走了。其实刘女士在王某还没有进行手术之前,可以先打电话咨询一下保险公司,询问保险公司的业务员哪种治疗手段可以赔付,按照合同的规定选择可以赔付的那种方法,自然能获得理赔。

重疾险难道不是确诊即赔吗?为什么非要达到某种标准才能赔付?

目前,大多数大病保险都引入了轻、中度疾病的概念,即未达到大病严重程度的疾病也可以得到解决,这种情况下赔付重疾金额的30%-60%。如果王某的保险带有轻症保障,做微创手术的话也是可以赔付的。一般来说,轻度疾病并不可怕,治愈率相对较高费用也不高,不会对患者的生活和工作造成特别沉重的打击,轻症责任一般只赔重疾保额的一部分大概在30%左右,有些产品还可以多次赔付。

写在最后

通过这个案例让我们明白了重疾险并不是确诊即赔,需要符合保险合同规定的要求,我们都知道重疾病保险不是在诊断后立即进行赔偿,而是要满足保险合同中规定的要求。因此,我们必须在投保前仔细了解保险保障的内容,确保自己完全清楚合同中所规定的理赔条件。今天就先分享到这里了,希望小编的分享对你有用。

所有:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
W
X
Y
Z