未在指定医院就诊保险会赔吗?保险公司为什么要对医院进行限制?

时间:2020-03-16 15:14:40

​最近小编在网上看到了一个理赔案例,一男子为了省钱没有去离家很近的三甲医院就医,而是跑到了离家很远的二甲医院就医,谁知申请理赔时保险公司以未在指定医院就诊拒赔了,未在指定医院就诊保险会赔吗?保险公司为什么要对医院进行限制?感兴趣的朋友一起来看看!

一、案例详情

30岁的何某在2018年2月份的时候前往银行向家人汇款时,被业务员推销购买了一份人身意外险,附加了保额为1万元的意外医疗险。

投保5个月后,何某意外受伤,受伤时附近有一家三甲医院,何某考虑到费用问题去了离家稍微远一点的二甲医院就医,住院期间总花费3万元。

未在指定医院就诊保险会赔吗?保险公司为什么要对医院进行限制?

出院后,何某想起自己购买的意外险附加有意外医疗险,于是向保险公司申请理赔,然而在理赔申请发出后,却收到了保险公司的拒赔通知。拒赔理由是何某就诊的医院不在保险的保障范围内。双方经过多次沟通无果,何某遂将保险公司告上法院。

二、案例分析

庭审中,保险公司辩称,何某所购买的保险合同中,对医疗机构的范围有明确约定,而何某就诊的医院并不在约定范围内,因此不能理赔。《保险法》有规定,被保险人未在合同约定的医院就诊的话,保险公司有权利拒绝赔付,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

何某在意外受伤后,没有选择离家很近的三甲医院就诊,而是选择离家有3个小时距离的二甲医院就医,可见当时的情况并不属于紧急情况,因此保险公司请求法院参照相关法律法规来办理案例,支持拒赔。令保险公司意外的是,法院最终给出的判决结果是,保险公司必须赔付何某1万元的理赔款。

保险公司拒赔的理赔明明很合理,为什么最后还是要赔付?

原来是因为何某购买保险的地点在银行,由于业务员在办理的过程中比较着急,漏掉了最重要的一项,何某并未在保单上签字署名,仅缴纳了保费,法院认为保单上没有签字说明保险人并未向何某明确说明合同免责条款的内容,未尽如实告知义务,该免责条款丧失效力。

未在指定医院就诊保险会赔吗?保险公司为什么要对医院进行限制?

很多人在购买保险的时候,不会认真查看保险合同,认为只要投保后发生的任何医疗费用,都能通过保险来理赔。实际上,在保险合同中,对于患者就医的范围是有明确规定的,大部分医疗险对医院限制为二级或二级以的公立医院,我们经常去的那种康复中心、诊所都不在医疗险的理赔范围内。

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三、未在指定医院就诊,保险会赔吗?

一般情况下,商业保险也有指定的就诊医院,如果被保险人未在指定医院就诊,是直接不予理赔的。

案例中,何某就是因为选择的医院不在合同约定范围内,因此与保险公司产生了理赔纠纷,虽然何某为了节省就医成本选择了离家比较远的医院看病,但保险理赔完全是按照合同来的,合同规定哪些医院可以理赔,哪些医院不能理赔,要想拿到理赔款需要在保险指定的医院就诊。

说到指定的就诊医院,国家卫生管理部门把医院分为三个等级,其中一、二级医院又分为甲、乙、丙三等,三级医院分为特、甲、乙、丙四等。一级医院是基层医院和保健中心,直接向社区群众提供预防、治疗、保健和康复服务。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务,并承担某些教学和科研任务。三级医院属于级别比较高一点的医院,向多个地区提供高水平专科性医疗卫生服务、执行高等教育和科研任务。

很多大型医院会在显眼的地方标出自己属于哪个等级,消费者进入医院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的医院是什么等级,可以提前打电话进行询问,以免因为就诊医院不符合要求,导致理赔被拒。

有些朋友会担心,自己买的保险产品不同,对医疗机构的要求不一样,此时应该怎么办?买了保险一定要看投保须知、保障内容、免责条款,保险合同中对于就诊的医院能不能赔,都会写得清清楚楚。只要是国家规定的额二级或二级以上医院保险都是可以赔付的,但康复医院、精神、护理、疗养、戒酒、戒毒等医疗机构一般都不在理赔范围以内。

一般来说,保险产品的适用条款和投保须知,可以在保险公司的官方网站或第三方平台上找到,可以看到保单对指定医疗机构的要求。如果你觉得太麻烦,可以致电保险客服进行询问。此外,我们还需要注意一些特殊的医疗机构限制条款,比如是否除外某些地区、某些特定医院。

未在指定医院就诊保险会赔吗?保险公司为什么要对医院进行限制?

四、保险公司为什么要对医院进行限制?

保险公司这样做的主要原因是确保被保险人获得合理的医疗服务,并有效控制医疗费用风险。保监会规定,保险公司在确定保险产品定点医院时,应当遵循方便投保人、合理管理医疗费用的原则,做好对投保人和被保险人的宣传和解释工作,引导其合理利用医疗资源,节约医疗费用。

简而言之,就是选择医疗服务质量高、管理先进、成本合理的医院作为承包服务机构,形成定点医院网络,确保医疗资源能够得到最大化的利用。另外级别高一点的医院,老百姓比较认可信誉相对来说也比较好,也能让保险公司获得良好的外界认可。

写在最后

案例中的何某虽然遭到了保险公司的拒赔,好在法院查出了事情的真相,使得案件有一个好的结尾,虽然何某拿到手的钱不多,但也说明了法院很大程度上都会向着消费者,维护消费者的合法权益。

最后小编再次啰嗦一下,投保前建议先看清楚合同约定,了解商业保险的指定医院范围,是否对医院的等级、医院的性质(公立还是私立)有要求,这样才能更好地享受医疗服务,减少理赔纠纷的发生。

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